Resumen
Objetivo. El objetivo del estudio fue evaluar el cambio en la calidad de vida (CV) de los pacientes sometidos a hemorroidopexia (EH) con grapas utilizando el cuestionario de Calidad de Vida-BREF de la OMS (WHOQOL-BREF). Método. La muestra del estudio fue compuesta por pacientes con hemorroides sintomáticas de grado II, III y IV, sometidos a SH. Se pidió a los pacientes que completaran el cuestionario WHOQOL-BREF antes y un mes después de la cirugía. Resultado. Hubo 20 pacientes en el grupo de estudio. El puntaje de dolor postoperatorio medido por escala analógica visual a las seis horas postoperatorias fue, que se redujo a las 24 horas. Los ítems del WHOQOL-BREF tenían alta consistencia interna o confiabilidad, como lo demuestra el alto coeficiente alfa de Cronbach, que fue de 0,82 y 0,90 para los cuestionarios pre y postoperatorios. Hubo una mejora significativa en la percepción global de la CV y la salud, y en los dominios físico y psicológico. Hubo una modesta mejora en el ámbito del medio ambiente, mientras que no se observó ningún cambio en el ámbito social. Conclusion. SH mejoró la calidad de vida de los pacientes tratados por hemorroides.
1. Introducción
Las hemorroides son una de las afecciones comunes que se encuentran en las clínicas de cirugía general. Un gran número de pacientes que tienen hemorroides son asintomáticos. El sangrado durante la defecación es el síntoma de presentación más frecuente. Las hemorroides pueden prolapsar (grado II-IV) y dar lugar a otros síntomas de filtración de moco, prurito, pérdida de discriminación y continencia al flato, e incontinencia fecal ocasional. Esto último puede causar vergüenza social. Los pacientes con hemorroides prolapsas permanentes también pueden tener dificultades para mantener la higiene local. El dolor no es un acompañamiento habitual de las hemorroides, pero las hemorroides trombosadas se vuelven dolorosas. Estos síntomas afectan la calidad de vida de los pacientes. La necesidad de tratamiento quirúrgico se basa en el efecto de los síntomas en la calidad de vida del paciente . Actualmente, varios procedimientos quirúrgicos están en boga: hemorroidectomía por escisión, hemorroidopexia grapada y ligadura selectiva de arterias hemorroidales. La hemorroidopexia grapada puntúa sobre la hemorroidectomía por escisión en términos de menos dolor postoperatorio, ausencia de herida perineal que requiera atención durante un par de semanas y retorno temprano a la rutina normal del día a día. El presente estudio se realizó para evaluar la calidad de vida de los pacientes después de la hemorroidopexia (EH) grapada para hemorroides, con la ayuda del cuestionario de Calidad de Vida de la OMS-BREF.
2. Métodos
Este estudio observacional prospectivo se realizó en el Departamento de Cirugía de un hospital universitario terciario en el norte de la India. Se estudiaron todos los pacientes con hemorroides sintomáticas de grado II, III y IV sometidas a hemorroidopexia grapada. Para lograr un cambio mínimo del 50% en la calidad de vida después de la EH, se requirió un tamaño de muestra de 259 para tener un nivel de significancia del 5% (doble cara), una potencia del 90% y un intervalo de confianza del 40-60% . Como se trataba de un proyecto de duración limitada (proyecto ICMR-STS de dos meses), se incluyeron 20 pacientes en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: edad de 18 a 65 años, hemorroides sintomáticas de grado II, III y IV y aptitud para la anestesia con grado ASA I y II. Los criterios de exclusión fueron: hemorroides trombosadas, fístula perianal concomitante, fisuras o abscesos, propuesta de un segundo procedimiento bajo la misma anestesia y falta de consentimiento para participar en el estudio.
La autorización para el estudio se obtuvo del Comité de Ética Institucional-Investigación en Seres Humanos. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de los pacientes después de explicar en detalle el procedimiento, el resultado esperado y los posibles efectos secundarios. El procedimiento se realizó bajo anestesia general o regional. El procedimiento de SH se realizó de acuerdo con la técnica de Longo . A los pacientes se les administró una inyección de diclofenaco sódico (1,5 mg/Kg) al final de la cirugía. A partir de entonces, se les aconsejó analgésicos a demanda. Se registraron los datos demográficos de los pacientes, el tiempo operatorio y las complicaciones postoperatorias, incluida la intensidad del dolor en el EVA, el sangrado, la retención urinaria, la defecación dolorosa y la duración de la estancia hospitalaria. Los pacientes fueron dados de alta cuando se sintieron cómodos y la intensidad del dolor en EVA fue < 3. Los pacientes fueron llamados semanalmente durante un mes en la clínica de seguimiento.
La evaluación de la calidad de vida (CV) se realizó mediante el cuestionario de Calidad de Vida-BREF de la OMS (WHOQOL-BREF). Para evaluar la CV se utilizó la versión en hindi del cuestionario WHOQOL-BREF. La validez y fiabilidad de la versión en hindi del WHOQOL-BREF ya han sido probadas . Consta de 24 ítems, que abarcan cuatro dominios: condición física, condición psicológica, relaciones sociales y problemas ambientales. El dominio físico tiene preguntas relacionadas con las actividades diarias, el cumplimiento del tratamiento, el dolor y la incomodidad, el sueño y el descanso, la energía y la fatiga. El dominio psicológico evalúa los sentimientos positivos y negativos, la autoestima, la imagen corporal y la apariencia física, las creencias personales y la atención. El dominio de las relaciones sociales abarca las relaciones personales, el apoyo social y la actividad sexual. El ámbito del medio ambiente explora la seguridad física, los recursos financieros, la atención sanitaria y social y su disponibilidad, las oportunidades de adquirir nueva información y aptitudes, y las oportunidades de recreación y transporte y de participación en ellas. Además de estos dominios, se utilizaron dos preguntas adicionales: «¿Cómo calificaría su CV?»y» ¿Cuán satisfecho estás con tu salud?»El cuestionario final, por lo tanto, contenía 26 ítems. Cada elemento usaba una escala Likert de 5 puntos. Por ejemplo: 5 = muy satisfecho, 4 = satisfecho 3 = ni satisfecho ni insatisfecho 2 = insatisfecho, y 1 = muy insatisfecho. Los puntajes más altos indican una mejor CV. Para comparar las puntuaciones de los dominios antes y después de la SH, las puntuaciones del WHOQOL-BREF se convirtieron en puntuaciones de 0 a 100, con una puntuación más baja de cero y una puntuación más alta de 100. Se pidió a los pacientes que completaran el cuestionario WHOQOL-BREF antes y un mes después de la cirugía.
Análisis estadístico. Los datos se gestionaron en una hoja de cálculo de Excel. Se realizó un análisis descriptivo de los datos demográficos, los parámetros clínicos, las complicaciones postoperatorias y las puntuaciones del cuestionario WHOQOL-BREF. Las variables cuantitativas se resumieron por media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, y las variables categóricas se resumieron por frecuencia (porcentaje). Se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar puntajes de varios dominios del cuestionario WHOQOL-BREF. valores inferiores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS16.
3. Resultados
La edad media de los pacientes fue de años, y la relación hombre-mujer fue de 14 : 6. La mediana de duración de los síntomas fue de 21 (rango intercuartílico de 6 a 30) meses. Prolapso de la masa hemorroidal fue reportado por 14 pacientes. Todas las operaciones se completaron sin incidentes. La duración media de la cirugía fue de minutos. El donut estaba completo en todos los pacientes. La Tabla 1 muestra el puntaje de dolor postoperatorio en la EVA en diferentes momentos. Se obtuvo la puntuación EVA a las seis horas postoperatorias, que se redujo a las 24 horas. Ninguno de los pacientes tenía una puntuación EVA ≤3 a las seis horas del postoperatorio; sin embargo, se notificó que los 20 pacientes tenían una puntuación EVA ≤3 a las 24 horas del postoperatorio. En el postoperatorio inmediato, dos pacientes presentaron retención urinaria y requirieron cateterismo. Hubo una mínima mancha de sangre en el vendaje de ocho pacientes. Quince pacientes tuvieron movimientos intestinales dentro de la estadía postoperatoria de 24 horas en el hospital; cuatro de ellos se quejaron de defecación dolorosa. Todos los pacientes pudieron ser dados de alta del hospital en el primer día postoperatorio. En la Tabla 2 se muestran las complicaciones postoperatorias observadas por los pacientes durante el seguimiento postoperatorio semanal.
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4. Puntuación de Calidad de Vida
Los ítems del WHOQOL-BREF tuvieron una alta consistencia o confiabilidad interna, como lo demuestra el alto coeficiente alfa de Cronbach, que fue de 0,82 y 0,90 para el cuestionario pre y postoperatorio. La Tabla 3 muestra el cambio en los puntajes de CV en varios dominios. Hubo una mejora significativa en la percepción general de la CV y la salud, así como en los dominios físico y psicológico. Hubo una mejora modesta en el ámbito del medio ambiente, mientras que no se observó ninguna mejora en el ámbito social.
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5. Discusión
Las hemorroides se distribuyen por igual en hombres y mujeres, y la incidencia aumenta con la edad. Nuestro grupo de estudio consistió en individuos de mediana edad con hombres que superaban en número a las mujeres. La posible explicación puede ser que las mujeres, en la sociedad conservadora de la India, son menos receptivas con los problemas relacionados con el área perineal. Los pacientes de nuestro estudio presentaron una mediana de duración larga de 21 meses. Nuestro hospital atiende principalmente a personas de estrato socioeconómico bajo que trabajan con un salario diario para ganarse la vida. Estas personas a menudo optan por ignorar los episodios intermitentes de sangrado indoloro por recto para evitar la pérdida de salario el día de la visita al hospital. Buscan consejo médico solo cuando los síntomas se vuelven exagerados.
Se han realizado varios estudios para comparar la EH con la hemorroidectomía por escisión en términos de tiempo de operación, estancia hospitalaria, dolor postoperatorio, descarga anal, sangrado postoperatorio, dificultad en la defecación, estenosis, incontinencia, etc. Hemos evaluado la SH a través de una lente diferente: la calidad de vida que se visualiza cada vez más como un parámetro más refinado y realista del éxito de cualquier intervención médica. Las hemorroides pueden afectar negativamente la calidad de vida en diferentes grados dependiendo del grado de hemorroides y los síntomas asociados con ellas.
La percepción general de la CV y la salud y el dominio físico, psicológico, social y ambiental se ven afectados en diferente medida, como se desprende de la evaluación preoperatoria de la CV en nuestros pacientes (Tabla 3).
El cambio en la puntuación de la CV después de la EH es un reflejo de dos elementos distintos: (a) alivio de los síntomas de las hemorroides después de la cirugía y (b) dolor postoperatorio y secuelas/complicaciones después de la EH. Ningún paciente informó sangrado anal después de 2 semanas. El dolor postoperatorio disminuye rápidamente en gravedad hasta la puntuación EVA de 2 o menos a las 24 horas después de la SH. Esto ha facilitado el alta temprana de todos los pacientes en el primer día postoperatorio. La ocurrencia de otras complicaciones postoperatorias se muestra en la Tabla 2. A las 4 semanas después de la cirugía, solo uno de los veinte pacientes reportó una queja (estreñimiento). La puntuación de la CV, al mes de la EH, mostró mejoría en comparación con la puntuación preoperatoria con respecto a cinco de los seis parámetros del Cuestionario WHOQOL-BREF (Tabla 3). Sin embargo, no se encontraron cambios en el ámbito social.
La OMS define la CV como «la percepción de los individuos de su posición en la vida en el contexto de la cultura y los sistemas de valores en los que viven, y en relación con sus objetivos, expectativas, normas y preocupaciones» . El objetivo es garantizar la satisfacción con la vida cotidiana en su conjunto. Los puntajes de CV asumen importancia en el escenario actual, debido al patrón cambiante de la atención a la salud. El enfoque de la atención médica está en el paciente en su conjunto en lugar de simplemente eliminar el proceso de la enfermedad. Comparamos los diversos parámetros del WHOQOL-BREF antes y un mes después de la SH. Los principales factores responsables de una mejora significativa en la percepción general y en los dominios físico y psicológico fueron: el alivio de los síntomas de las hemorroides y el dolor postoperatorio mínimo. Esto permitió a los pacientes una mayor libertad para llevar a cabo su rutina diaria y la capacidad de concentrarse mejor en su trabajo. No podemos encontrar ningún estudio indio que aborde este importante tema; sin embargo, un estudio europeo de CV (utilizando el formulario QLQ-C30) después de la SH registró una disminución en la CV general el día de la cirugía. El puntaje regresó al nivel preoperatorio en el séptimo día postoperatorio y alcanzó un nivel significativamente mayor al final de un mes . La baja intensidad del dolor postoperatorio y la ausencia de cuidado de heridas fueron citadas como las razones detrás de este resultado mejorado. Algunos autores sugieren un largo período de seguimiento para observar la mejoría sostenida de los parámetros de CV en pacientes sometidos a EH . Nuestros pacientes no informaron ningún cambio en su dominio social. El dominio social abarcaba las relaciones personales, la vida sexual y el apoyo de los amigos. La preocupación por proteger la región operada podría restringir las actividades sexuales. El asesoramiento adecuado de los pacientes en el preoperatorio y en el momento del alta podría hacer que los pacientes se sientan más cómodos en el período perioperatorio y mejorar la calidad de vida. Un estudio prospectivo poderoso con un tamaño de muestra más grande es la necesidad de la hora para abordar los diversos problemas de CV que enfrentan los pacientes en esta parte del mundo.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Reconocimiento
Este estudio se llevó a cabo como parte del Proyecto de Pasantía a Corto plazo 2012 del Consejo Indio de Investigación Médica otorgado a Gopal Kumar (estudiante) y Pankaj Kumar Garg (Supervisor).