Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin
AGENTE INFECCIOSO
El virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (TBE) es un virus ARN monocatenario que pertenece al género Flavivirus. El virus TBE tiene 3 subtipos: Europeo, siberiano y del Lejano Oriente.
TRANSMISIÓN
El virus TBE se transmite a los seres humanos a través de la picadura de una garrapata infectada de la especie Ixodes, principalmente I. ricinus (subtipo europeo) o I. persulcatus (subtipos siberiano y Lejano Oriente). El virus se mantiene en áreas discretas de bosques caducifolios. Las garrapatas actúan como reservorio de vectores y virus, y los pequeños roedores son el principal huésped amplificador. La TBE también se puede adquirir al ingerir productos lácteos no pasteurizados (como leche y queso) de cabras, ovejas o vacas infectadas. La transmisión del virus TBE se ha notificado con poca frecuencia a través de la exposición en el laboratorio y el sacrificio de animales virémicos. La transmisión directa del virus TBE de persona a persona ocurre muy raramente, a través de transfusiones de sangre, trasplantes de órganos sólidos o lactancia materna.
EPIDEMIOLOGÍA
La TBE es endémica de las áreas focales de Europa y Asia, que se extienden desde el este de Francia hasta el norte de Japón y desde el norte de Rusia hasta Albania. Cada año se notifican entre 5.000 y 13.000 casos de TBE, con grandes fluctuaciones anuales. Rusia tiene el mayor número de casos denunciados. La mayor incidencia de enfermedades se ha notificado en Siberia occidental, Eslovenia y los Estados bálticos (Estonia, Letonia y Lituania). Otros países europeos con casos reportados o áreas endémicas conocidas incluyen Albania, Austria, Bielorrusia, Bosnia, Croacia, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Países Bajos, Noruega, Polonia, Rumania, Serbia, Eslovaquia, Suecia, Suiza y Ucrania. Los países asiáticos con casos notificados de TBE o actividad del virus incluyen China, Japón, Kazajstán, Kirguistán, Mongolia y Corea del Sur.
La mayoría de los casos ocurren de abril a noviembre, con picos a principios y finales del verano cuando las garrapatas están activas. La incidencia y gravedad de la enfermedad son más altas en personas de ≥50 años de edad. La mayoría de los casos ocurren en áreas < 2,500 pies (750 m). En los últimos 30 años, el rango geográfico del virus TBE parece haberse expandido a nuevas áreas, y el virus se ha encontrado en altitudes de hasta y por encima de los 5,000 pies (1,500 m). Es probable que estas tendencias se deban a una compleja combinación de cambios en el diagnóstico y la vigilancia, las actividades humanas y los factores socioeconómicos, y la ecología y el clima.
El riesgo global de adquirir TBE para un visitante no vacunado a una zona altamente endémica durante la temporada de transmisión del virus TBE se ha estimado en 1 caso por cada 10.000 meses-persona de exposición. La mayoría de las infecciones por el virus TBE son el resultado de picaduras de garrapatas adquiridas en áreas boscosas a través de actividades como acampar, caminar, pescar, andar en bicicleta, recolectar hongos, bayas o flores, y ocupaciones al aire libre como la silvicultura o el entrenamiento militar. El riesgo es insignificante para las personas que permanecen en áreas urbanas o no protegidas y que no consumen productos lácteos sin pasteurizar.
La densidad de población de garrapatas vectoriales y las tasas de infección en focos endémicos de virus TBE son muy variables. Por ejemplo, las tasas de infección por el virus TBE en I. ricinus en Europa central varían de <0,1% a aproximadamente 5%, dependiendo de la ubicación geográfica y la época del año, mientras que se han notificado tasas de hasta 40% en I. persulcatus en Siberia. El número de casos de TBE notificados en un país depende de la ecología y la distribución geográfica del virus de TBE, la intensidad del diagnóstico y la vigilancia, y la cobertura de la vacuna en la población. Por lo tanto, el número de casos de TBE en humanos reportados en un área puede no ser un predictor confiable del riesgo de infección de un viajero. Las mismas garrapatas que transmiten el virus TBE también pueden transmitir otros patógenos, como Borrelia burgdorferi (el agente para la enfermedad de Lyme), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis) y Babesia spp. (babesiosis); se ha descrito infección simultánea con múltiples organismos.
Entre 2000 y 2017, se reportaron 8 casos de TBE entre viajeros estadounidenses a Europa y China. La TBE no es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional en los Estados Unidos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aproximadamente dos tercios de las infecciones son asintomáticas. La mediana del período de incubación para el TBE es de 8 días (rango, 4-28 días). El período de incubación para la exposición a la leche suele ser más corto (3-4 días). La enfermedad neuroinvasiva aguda es la manifestación clínica más comúnmente reconocida de la infección por el virus TBE. Sin embargo, la enfermedad de TBE a menudo se presenta con formas más leves de la enfermedad o un curso bifásico.
- Primera fase: enfermedad febril inespecífica con dolor de cabeza, mialgia y fatiga. Por lo general, dura varios días y puede ir seguido de un período afebril y relativamente asintomático. Hasta dos tercios de los pacientes se recuperan sin más enfermedades.
- Segunda fase: afectación del sistema nervioso central que produce meningitis aséptica, encefalitis o mielitis. Los hallazgos incluyen signos meníngeos, estado mental alterado, disfunción cognitiva, ataxia, rigidez, convulsiones, temblores, parálisis de los nervios craneales y paresia de las extremidades.
La gravedad de la enfermedad aumenta con la edad. Aunque la TBE tiende a ser menos grave en los niños, se han descrito síntomas residuales y déficits neurológicos. El curso clínico y el desenlace a largo plazo también varían según el subtipo del virus TBE, aunque algunas de las diferencias notificadas pueden deberse a la selección del paciente, el acceso a la atención médica o la exposición específica a la edad. El subtipo europeo se asocia con una enfermedad más leve, una relación de letalidad de <2% y secuelas neurológicas en hasta el 30% de los pacientes. El subtipo del Lejano Oriente a menudo se asocia con un curso de la enfermedad más grave, que incluye una relación de letalidad de 20-40% y tasas más altas de secuelas neurológicas graves. El subtipo siberiano tiene una relación de casos mortales de 6-8%, con informes raros de casos con progresión lenta o crónica a lo largo de meses.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar TBE en viajeros que desarrollan una enfermedad febril inespecífica que progresa a enfermedad neuroinvasiva dentro de las 4 semanas de llegar de un área endémica. Un historial de picadura de garrapata puede ser una pista para este diagnóstico; sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes con TBE no recuerdan una picadura de garrapata.
La serología se utiliza normalmente para el diagnóstico de laboratorio. ELISA de captura de IgM realizada en suero o líquido cefalorraquídeo es prácticamente siempre positiva durante la fase neuroinvasiva de la enfermedad. La historia de vacunación, la fecha de inicio de los síntomas y la información sobre otros flavivirus que circulan en el área geográfica y que pueden reaccionar de forma cruzada en los ensayos serológicos deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. Durante la primera fase de la enfermedad, el virus TBE o el ARN viral a veces se pueden detectar en muestras de suero mediante aislamiento del virus o RT-PCR. Sin embargo, en el momento en que se reconocen los síntomas neurológicos, el virus o el ARN viral generalmente son indetectables. Por lo tanto, el aislamiento del virus y la RT-PCR no deben utilizarse para descartar un diagnóstico de TBE. Los médicos deben comunicarse con su departamento de salud estatal o local, la División de Patógenos Especiales Virales de los CDC (404-639-1115) o la División de Enfermedades Transmitidas por Vectores de los CDC (970-221-6400) para obtener ayuda con las pruebas de diagnóstico.
TRATAMIENTO
No hay un tratamiento antiviral específico para la ECT; la terapia consiste en cuidados de apoyo y manejo de complicaciones.
PREVENCIÓN
Medidas de protección Personal
Los viajeros deben evitar consumir productos lácteos sin pasteurizar y utilizar todas las medidas para evitar las picaduras de garrapatas (consulte el Capítulo 3, Mosquitos, garrapatas & Otros artrópodos).
Vacuna
Las vacunas no TBE están autorizadas o disponibles en los Estados Unidos. Dos vacunas TBE derivadas de cultivos celulares inactivados están disponibles en Europa, en formulaciones para adultos y niños: FSME-IMMUN (también comercializado como TicoVac) (Pfizer, Francia) y Encepur (GSK, Alemania). Hay dos vacunas inactivadas de TBE disponibles en Rusia: TBE-Moscú (Instituto Chumakov) y EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Instituto de Productos Biológicos de Changchun en China) también fabrica una vacuna inactivada contra el TBE. Los estudios de inmunogenicidad sugieren que las vacunas europeas y rusas proporcionan protección cruzada contra los 3 subtipos de virus TBE.
Aunque no se han realizado ensayos formales de eficacia de estas vacunas, los datos de inmunogenicidad y los estudios de eficacia post-licencia sugieren que su eficacia es >95%. Se han notificado casos raros de fracaso de la vacuna, especialmente en personas de ≥50 años de edad.
Debido a que la serie de vacunación primaria de rutina requiere ≥6 meses para completarse, la mayoría de los viajeros que van a áreas endémicas de TBE encontrarán que evitar las picaduras de garrapatas es más práctico que la vacunación. Sin embargo, se ha evaluado un programa de vacunación rápido para ambas vacunas europeas, y las tasas de seroconversión son similares a las observadas con los programas de vacunación estándar. Los viajeros que anticipan exposiciones de alto riesgo, como trabajar o acampar en áreas boscosas o tierras de cultivo, viajes de aventura o vivir en países endémicos por períodos prolongados, pueden desear vacunarse en Europa.
Sitio web de los CDC: www.cdc.gov/vhf/tbe
BIBLIOGRAFÍA
- Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin A, et al. El resultado a largo plazo de la encefalitis transmitida por garrapatas en Europa Central. Garrapatas Enfermedades Transmitidas por Garrapatas. 2018 Feb; 9(2): 369-78.
- CDC. Encefalitis transmitida por garrapatas entre viajeros estadounidenses a Europa y Asia—2000–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010 Mar 26;59(11):335-8.
- Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. Vacunas y vacunación contra la encefalitis transmitida por garrapatas. Expert Rev Vaccines. 2012 Sep; 11(9): 1103-19.
- Kunze U. Informe de la 19a reunión anual del Grupo de Trabajo Científico Internacional sobre Encefalitis Transmitida por Garrapatas (ISW-TBE)-TBE en un mundo cambiante. Garrapatas Enfermedades Transmitidas por Garrapatas. 2018;9:146–50.
- Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I, Rzadkiewicz E, et al. Un grupo de infección mortal por el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas en un entorno de trasplante de órganos. J Infectar Dis. 2017;215:896–901.
- McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan S, et al. Neutralización cruzada de virus del complejo de encefalitis transmitida por garrapatas tras la vacunación y/o infección por encefalitis transmitida por garrapatas. Vacunas NPJ. 2017 Mar 13; 2:5.
- Steffen R. Epidemiología de la encefalitis transmitida por garrapatas (TBE) en viajeros internacionales a Europa Occidental y Central y conclusiones sobre recomendaciones de vacunación. J Travel Med. 2016 Apr; 23 (4): pii: taw018.
- Suss J. Encefalitis transmitida por garrapatas 2010: epidemiología, áreas de riesgo y cepas de virus en Europa y Asia-una visión general. Garrapatas Enfermedades Transmitidas por Garrapatas. 2011 Mar;2 (1): 2-15.
- Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A, et al. Revisión de consenso de la ANE sobre la prevención, el diagnóstico y el manejo de la encefalitis transmitida por garrapatas. Eur J Neurol. 2017 Oct;24 (10): 1214-e61.
- Organización Mundial de la Salud. Vacunas contra la encefalitis transmitida por garrapatas: documento de posición de la OMS. Wkly Epidemiol Rec. 2011 Jun 10; 86(24): 241-56.