La cefalea que ocurre como consecuencia del accidente cerebrovascular es una queja común, identificada ya en 1984 por Portenoy et al1 en un estudio limitado de 163 pacientes después de eventos cerebrovasculares. El estudio Portenoy encontró que el 60% de los dolores de cabeza comenzaron antes del accidente cerebrovascular y el 25% comenzaron al mismo tiempo que el accidente cerebrovascular.1 El estudio de Copenhague de 1994 dio seguimiento a los informes de que en una cohorte de 1.128 pacientes consecutivos con ictus agudo, la prevalencia de cefalea fue del 28% y se produjo con más frecuencia en pacientes que habían sufrido un ictus vertebrobasilar en comparación con aquellos que sufrieron un ictus en la región carotídea.2 La gravedad del accidente cerebrovascular no parecía ser un factor.
Desde entonces, se han notificado múltiples estudios sobre cefalea relacionada con accidentes cerebrovasculares, con una incidencia que oscila entre el 9,3% y el 38%.3 Más recientemente, sin embargo, la exploración de diferentes patrones de cefalea ha revelado una cefalea persistente a largo plazo como una entidad suficientemente distinta, suficiente para justificar la entrada como una nueva categoría en la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (ICHD)-3.4,5
La utilidad clínica de esta nueva designación aún no está clara. «La cefalea aguda relacionada con el accidente cerebrovascular no es infrecuente, se reporta en el 23% al 54% de los pacientes con accidente cerebrovascular», dijo Peter McAllister, MD, director médico del Instituto de Neurología y Dolor de Cabeza de Nueva Inglaterra y director médico del Instituto de Investigación Clínica de Nueva Inglaterra en Stamford, Connecticut, al Asesor de Neurología. «A menudo es autolimitado y se resuelve en días, semanas o pocos meses. El dolor de cabeza persistente después de la insolación es menos conocido, a excepción de lo que sabemos, por definición, que persiste.»
En un editorial, el clínico de rehabilitación de Singapur, Tze Chao Wee, MBBS, señaló una serie de desafíos para la distinción de cefalea persistente después de una insolación (PPSH), incluida la asociación de los 2 eventos en primer lugar, ya que muchos pacientes están somnolientos en las horas o días posteriores a un accidente cerebrovascular.6 El segundo problema es la caracterización de la PPSH y la definición de si incluso «cruza el umbral» para un dolor de cabeza primario.
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Distinguiendo Agudo De PPSH
La principal diferencia parece ser el momento del dolor de cabeza. El ICHD-3 define el dolor de cabeza agudo post-golpe como el dolor de cabeza que ocurre 72 horas después del accidente cerebrovascular, aunque algunos estudios permiten hasta 7 días.4 En su revisión, Lai et al5 encontraron una prevalencia de HPP del 23% después de un ictus isquémico o hemorrágico, mientras que un estudio de seguimiento a 3 años realizado por Hansen y colleagues3 en Dinamarca informó que el 12% de los 222 pacientes con ictus que recibieron un cuestionario desarrollaron una nueva cefalea.
La característica definitoria de la persistencia, de acuerdo con la clasificación ICHD-3, es la continuación del dolor que dura de 3 meses a años, en asociación con un accidente cerebrovascular isquémico previo documentado, hemorragia intracraneal no traumática, disección de la arteria cervical o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
Diagnóstico de PPSH
Uno de los desafíos para la PPSH es que se presenta después de que el paciente haya sido dado de alta del hospital para atención de accidentes cerebrovasculares y, dado el retraso, puede que no se reconozca inicialmente como un síntoma relacionado con el accidente cerebrovascular. «La PPSH, si se diagnostica, será en un entorno ambulatorio», dijo el Dr. McAllister. «Dada la causa etiológica, los médicos pueden interpretar un dolor de cabeza persistente, particularmente después de un accidente cerebrovascular hemorrágico, como una señal de alerta que requiere imágenes. Una vez que tengamos un mejor manejo del diagnóstico preciso de PPSH, podremos salvar a los pacientes de procedimientos de diagnóstico por imágenes innecesarios.»
Una vez diagnosticado, el tratamiento para la HPP es actualmente sintomático. «Se presenta principalmente como un dolor de cabeza de tipo tensional, por lo que tratamos ese fenotipo: analgésicos simples, teniendo cuidado de no exagerar , ya que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. Si los dolores de cabeza son frecuentes, se puede considerar un medicamento preventivo diario, como una dosis baja de amitriptilina», observó el Dr. McAllister.
¿Qué Sugiere un Nuevo Tipo de Dolor de Cabeza Post-Golpe?
La observación continua de este síndrome de cefalea retardada puede indicar una fisiopatología diferente de la cefalea tensional o la cefalea aguda post-golpe, y la presencia de HPP puede sugerir riesgos adicionales de complicaciones psicológicas, como ansiedad, fatiga y, en particular, depresión.5
De acuerdo con Huma Shiekh, MD, especialista en dolor de cabeza del Hospital Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, la designación adicional ICHD-3 de PPSH también puede ser útil para fines de investigación, para explorar más a fondo estos problemas. «Para investigar un subtipo de cefalea específico, es importante tener una cohorte de pacientes que se sientan aptos para ese subtipo. Con los dolores de cabeza, esto generalmente se hace primero mediante la caracterización del dolor de cabeza», le dijo al Asesor de Neurología.
» Si bien las personas con dolor de cabeza agudo después de una insolación pueden desarrollar HPP, la mayoría no lo hacen. Por lo tanto, PPSH probablemente representa una entidad diferente, con una fisiopatología diferente. Necesitamos comprender mejor los factores de riesgo para la HPP. La depresión puede ser un factor de riesgo», dijo el Dr. McAllister, señalando que, «De nuevo, se necesita hacer más trabajo.»
Lai y sus colegas señalaron en su revisión que, como el PPSH ha sido designado recientemente como una entidad separada de la cefalea aguda post-accidente cerebrovascular, la exploración adicional de su epidemiología y su historia natural puede tener implicaciones importantes para los resultados de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y la calidad de vida de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares.5
- Portenoy RK, Abissi CJ, Lipton RB, et al. Dolor de cabeza en enfermedad cerebrovascular. Trazo. 1984;15:1009-1012.
- Jørgensen HS, Jespersen HF, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Cefalea en accidentes cerebrovasculares: el Estudio de Copenhague sobre accidentes Cerebrovasculares. Neurología. 1994;44:1793-1797.
- Hansen AP, Marcussen NS, Klit H, et al. Desarrollo de cefalea persistente después de un accidente cerebrovascular: un seguimiento de 3 años. Cefalalgia. 2015;35:399-409.
- Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3a edición (versión beta). Cefalalgia. 2013;33:629-808.
- Lai J, Harrison RA, Plecash A, Field TS. A narrative review of persistent post-stroke headache – a new entry in the International Classification of Headache Disorders, 3rd edition . Dolor. doi: 10.1111/cabeza.13382
- Wee TC. Dolor de cabeza post-golpe: ¿Una entidad infradiagnosticada?Am J Phys Med Rehabil. 2018; 97: e56-e57.