(UroToday.com) Como parte de la actualización de las directrices de AUA de la Reunión Anual Virtual de la Asociación Americana de Urología 2020, Steven Kaplan, MD, de Mount Sinai Medical Center, proporcionó actualizaciones de las pautas de hiperplasia prostática benigna (HPB) desde el lado quirúrgico del tratamiento. El propósito de esta guía es proporcionar una referencia útil multidisciplinaria basada en la evidencia para los médicos que enfatice la toma de decisiones compartida. Para la directriz de 2018, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre enero de 2007 y septiembre de 2017, y para la enmienda de 2019, se agregaron nueve estudios publicados entre septiembre de 2017 y enero de 2019. Para la enmienda actual de 2020, se agregaron dos estudios publicados entre enero de 2019 y septiembre de 2019.
La clasificación de la declaración de pruebas utilizada para la directriz es la siguiente:
- A (Alto): Muy seguro de que el verdadero efecto se encuentra cerca del de la estimación del efecto
- B (Moderado): Moderadamente confianza en el efecto estimado, según la cual el verdadero efecto es probable que estar cerca de la estimación del efecto, pero hay una posibilidad de que sea sustancialmente diferente
- C (Baja): la Confianza en el efecto estimado es limitada, mediante el cual el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto
- C (Muy Baja): Muy poca confianza en la estimación del efecto, por lo que es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto
La Directriz 1 sugiere que en la evaluación inicial de pacientes que presentan síntomas molestos del tracto urinario inferior posiblemente atribuidos a la HPB, los médicos deben tomar una historia clínica, realizar un examen físico, utilizar el Índice de Síntomas de AUA (AUA-SI) y realizar un análisis de orina (Principio Clínico). La directriz 6 es una nueva declaración sobre la necesidad de tratamiento secundario, que establece que los médicos deben informar a los pacientes de la posibilidad de fracaso del tratamiento y la necesidad de tratamientos secundarios adicionales al considerar tratamientos quirúrgicos y mínimamente invasivos para los síntomas del tracto urinario inferior HPB secundaria (Principio Clínico).
Se han modificado varias declaraciones adicionales en las directrices actualizadas. La Directriz 15 establece que el levantamiento de uretra prostático puede ofrecerse como una opción para pacientes con síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a HPB, siempre que el volumen prostático sea <80 g y se verifique la ausencia de un lóbulo medio obstructivo (Recomendación Moderada, Grado C). La información previa sobre las tasas de retratamiento se eliminó de esta declaración y se agregó a la nueva declaración 6 (arriba). La Directriz 16 señala que el levantamiento de uretra prostático se puede ofrecer a pacientes elegibles que desean preservar la función eréctil y eyaculatoria (Recomendación condicional, Grado C). La Guía 17 establece que se puede ofrecer terapia de microondas transuretral a pacientes con síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a HPB (Recomendación clínica, Grado C). De manera similar a la declaración 15, la información sobre las tasas de repetición del tratamiento se eliminó de esta declaración y se agregó a la nueva declaración 6.
La Guía 18 establece que se puede ofrecer terapia térmica con vapor de agua a pacientes con síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a HPB, siempre que tengan un volumen prostático <80 g (Recomendación moderada, Grado C). La información sobre el retratamiento también se eliminó de esta declaración y se agregó a la nueva declaración 6. La Directriz 19 señala que la terapia térmica con vapor de agua se puede ofrecer a pacientes elegibles que desean preservar la función eréctil y eyaculatoria (Recomendación condicional, Grado C). Cabe destacar que no se hizo ningún cambio en esta declaración, sin embargo, el texto de apoyo se actualizó con base en la nueva literatura. La Guía 21 establece que los médicos deben considerar la enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP) o la enucleación de la próstata con láser de tulio (ThuLEP), según su experiencia con cualquiera de las dos técnicas, como opciones independientes del tamaño de la próstata para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a la HPB (Recomendación Moderada, Grado B).
Para esta declaración, la palabra «adecuado» se eliminó antes de las opciones de palabras, y el texto de apoyo se actualizó en función de la nueva literatura. La Directriz 22 señala que se puede ofrecer aquablación a pacientes con síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a HPB, siempre que el volumen prostático sea >30 g/<80 g (Recomendación condicional, Grado C). De manera similar a algunas de las declaraciones mencionadas anteriormente, la información sobre las tasas de repetición del tratamiento se eliminó de esta declaración y se agregó a una nueva declaración 6. La Directriz 23 señala que la embolización de la arteria prostática para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a la HPB no está respaldada por los datos y diseños de ensayos actuales, y el beneficio sobre el riesgo sigue sin estar claro; por lo tanto, no se recomienda la embolización de la arteria prostática fuera del contexto de los ensayos clínicos (Opinión de expertos).
A continuación se presenta un resumen del manejo quirúrgico de la guía:
Existen enormes lagunas en el conocimiento y, por lo tanto, las consiguientes oportunidades de descubrimiento. Estos incluyen, entre otros, muchas preguntas sin respuesta relacionadas con el papel de la inflamación, la disfunción metabólica, la obesidad y los factores ambientales en la etiología, así como el papel de la modificación del comportamiento, el autocontrol y los algoritmos terapéuticos en evolución, tanto en la prevención como en la progresión de la enfermedad.
El Dr. Kaplan señaló que el panel está trabajando actualmente en el manejo médico de la guía y el algoritmo de HPB y espera que se publique en 2021. Para esta guía, se extrajo literatura de 2010 a diciembre de 2019, que incluyó 107 ensayos controlados aleatorios estudios observacionales. Ciertas declaraciones de la guía de BPH de 2010 se incorporarán a la guía de 2021 y se actualizarán en función de la literatura actual.
Presentado por: Steven Kaplan, MD, Director del Programa de Salud Masculina, Profesor de Urología, Mount Sinai Medical Center, Nueva York, NY, EE. UU.
Escrito por: Zachary Klaassen, MD, MSc, Profesor Asistente de Urología, Georgia Cancer Center, Augusta University/Medical College of Georgia, Augusta, GA, EE. UU., Twitter: @zklaassen_md, en la Reunión Anual de 2020 de la Asociación Americana de Urología (AUA), Experiencia Virtual #AUA20, 27 y 28 de junio de 2020.
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AUA 2019: Actualización de las Directrices de AUA: Manejo Quirúrgico de la HPB