por Nambi Nallasamy, MD el 19 de agosto de 2020.
La conjuntivocalasis se define como una conjuntiva redundante y no edematosa que causa una amplia variedad de síntomas que van desde completamente asintomáticos hasta el empeoramiento de una película lagrimal inestable y, cuando es grave, una interrupción mecánica real del flujo lagrimal.
Debido al hecho de que la conjuntivocalasis puede ser asintomática, a menudo es pasada por alto por el médico y se clasifica como una variante normal del ojo debido al proceso de envejecimiento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta como una posibilidad para el origen de la irritación ocular y lagrimeo; y cuando es lo suficientemente grave, puede causar visión borrosa, secreción mucosa, sequedad, fatiga ocular, hemorragia subconjuntival y rigidez ocular al despertar. Esta conjuntiva redundante a menudo se puede ver y pasar por alto con frecuencia después de tensar el tendón cantal lateral.
La conjuntivocalasis es generalmente bilateral, involucrando más comúnmente la conjuntiva inferotemporal, que puede causar interrupción del menisco lacrimógeno inferior. Puede presentarse como conjuntiva superior suelta, aunque es menos común.
Los síntomas son inespecíficos y el inicio puede ser insidioso e incierto, a menudo confundido con ojos secos. Los síntomas iniciales incluyen sensación de cuerpo extraño, ardor, ojos secos y malestar. A medida que la entidad progresa y aumenta la redundancia conjuntival, el punto puede bloquearse, lo que lleva a la epífora y la visión borrosa.
La biomiocroscopia con lámpara de hendidura muestra un prolapso de la conjuntiva sobre el margen del párpado inferior en las regiones temporal, medial o nasal. Esta conjuntiva prolapsa causa una interrupción del movimiento de lagrimeo y el flujo de salida a través del punctum lagrimal inferior, lo que resulta en epífora.
La confusión surge en el manejo de esta entidad porque existen otras enfermedades y afecciones que producen lagrimeo e irritación ocular y deben descartarse como agente causal de la interrupción del flujo lagrimal e inestabilidad lagrimal (Síndrome de Ojo Seco, Queratoconjuntivitis Seca, alergias oculares, enfermedad ocular tiroidea, entre otras).
Conjuntivocalasis
Enfermedad
Conjuntivocalasis
Etiología
No determinada, pero asociada a la edad o conjuntivitis alérgica (roce). También podría ser idiosincrásico.
Factores de riesgo
Frotamiento de los ojos. Medicamento. Edad.
Patología general
Generalmente no se realiza biopsia.
Fisiopatología
No se ha determinado una etiología verdadera. Francis et al., en un estudio clínico e histopatológico prospectivo de 29 pacientes, 22 mostraron histología conjuntival normal, mientras que 4 muestras mostraron cambios inflamatorios y 3 muestras mostraron elastosis. Concluyeron e hipotetizaron que la etiología es multifactorial, incluidos el trauma local, la radiación UV y el aclaramiento de lágrimas retardado como desencadenantes de la enfermedad.
Watanabe et al. telangiectasia microscópica subconjuntival demostrada en 4 de 39 muestras tomadas de pacientes con conjuntivocalasis grave, sin evidencia de inflamación. También observaron fibras elásticas fragmentadas y conjuntos escasos de fibras de colágeno en 44 especímenes. Concluyeron que las fuerzas mecánicas entre el párpado inferior y la conjuntiva alteraron gradualmente el flujo linfático, lo que resultó en dilatación linfática y conjuntiva clínicamente redundante. A pesar de que hay poca o ninguna evidencia histopatológica que apoye la inflamación como un contribuyente importante a la conjuntivocalasis, la evidencia mecánica sugiere un cambio en el equilibrio normal de las metaloproteinasas de la matriz conjuntival (MMPs) y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMPs).
Li et al. mostró sobreexpresión de ARNm MMP-1 y MMP-3 en fibroblastos de conjuntivocalasis cultivados de tejido, versus fibroblastos conjuntivales humanos normales. Otros estudios mostraron que los mediadores inflamatorios TNF-å e IL-1ß pueden aumentar la expresión de MMP-1 y MMP-3 en fibroblastos de conjuntivocalasis. También se encontraron otras citoquinas inflamatorias en cantidades elevadas en la película lagrimal de pacientes con conjuntivocalasis (IL6 e IL8). Después de estas observaciones, thy concluyó que la interacción de MMPs y sus inhibidores, en un equilibrio roto, puede conducir a una manifestación de una conjuntiva redundante con mayor laxitud.
Huang et al. se estudió si la conjuntivocalasis interfiere con el flujo de lágrimas desde el fórnix hasta el menisco lagrimal y agota el reservorio lagrimal del fórnix. Se realizó un estudio de 24 pacientes con conjuntivocalasis (8 asintomáticos y 16 sintomáticos), de los cuales 9 de ellos fueron sometidos a corrección quirúrgica. El estudio encontró que la tasa de recuperación del menisco lacrimógeno fue significativamente más lenta en pacientes sintomáticos que asintomáticos en comparación con sujetos normales. La profundización del fórnix inferior mediante la eliminación de Espigas degeneradas y la reconstrucción del fórnix con membrana amniótica mejoró la tasa de recuperación en pacientes sintomáticos. Concluyeron entonces que el reservorio lagrimal en el fórnix repone rápidamente el menisco en circunstancias normales, pero los pacientes con conjuntivocalasis se ven afectados no solo en la formación de menisco lagrimal normal, sino en el bloqueo del movimiento normal de la lágrima del fórnix.
Prevención primaria
Frecuencia no conocida.
Diagnóstico
Clínica
Historia
Generalmente no está claro. Incomodidad vaga no explicada fácilmente, a menudo asociada con lagrimeo o sensación de cuerpo extraño.
Examen físico
La biomiocroscopia con lámpara de hendidura muestra un prolapso, plisado o plegado de la conjuntiva sobre el margen del párpado inferior en las regiones temporal, medial o nasal. La conjuntiva redundante o plisada se puede ver fácilmente sobre el margen del párpado inferior y hacer el diagnóstico.
Signos
Conjuntiva redundante que se superpone al margen del párpado, especialmente en la región temporal inferior.
Síntomas
Puede escuchar una gran cantidad de síntomas vagos como ojos doloridos, cansados, incómodos, escozor, sensación de ardor, etc. la pista más importante es que los síntomas son vagos y los tratamientos han sido varios sin resultados claros.
diagnóstico Clínico
El diagnóstico es clínico. La conjuntiva se verá corrugada o plisada, cubriendo el borde palpebral en cierta medida, con un aspecto suelto sobre el globo terráqueo. El «movimiento» conjuntival sobre el globo se puede ver fácilmente presionando con el párpado y moviéndolo hacia arriba y hacia abajo. El drenaje de la película lagrimal de temporal a nasal será bloqueado por la protuberancia de la conjuntiva.
Procedimientos de diagnóstico
Las imágenes de OCT del segmento anterior pueden ser útiles para evaluar el menisco lagrimal y la anatomía macroscópica del canto lateral.
Pruebas de laboratorio
Como resultado del deterioro de la circulación lagrimal, se pueden estudiar cambios en la osmolaridad y otros factores, pero no es necesario.
Diagnóstico diferencial
Síndrome de ojo seco, Enfermedad de Sjögren, Disfunción de la Glándula Meibomiana, entre otros
Manejo
El manejo debe individualizarse de acuerdo con la gravedad y el malestar de cada paciente. No se necesita tratamiento si el paciente está asintomático. Si un paciente se vuelve levemente sintomático, el clínico puede comenzar la terapia con ensayos de lubricación y ciclos de corticosteroides tópicos. Si los pacientes continúan sintiéndose incómodos a pesar del manejo médico, se pueden tener en cuenta las opciones quirúrgicas.
El procedimiento más utilizado es la escisión y resección de la conjuntiva, incisión semilunar 5 mm posterior al limbo; o la escisión elíptica de la conjuntiva redundante y cerrada con una sutura absorbible o con pegamento de fibrina.Hay varias otras técnicas descritas como fijación conjuntival a la esclerótica con una sutura de Vicryl 6-0, el uso de una membrana amniótica, entre otras
Tratamiento general
Las lágrimas artificiales pueden proporcionar un alivio temporal
Terapia médica
Las lágrimas artificiales y los esteroides tópicos pueden ser útiles si la presentación es leve
Cirugía
Se puede realizar cauterización térmica para tensar la conjuntiva suelta o redundante. Bajo anestesia tópica o anestesia subconjuntival, la conjuntiva redundante se sujeta suavemente con un fórceps y se aplica cauterización térmica sobre esta conjuntiva redundante para causar una contracción del tejido.
La reconstrucción forniceal con membrana amniótica (discutida anteriormente) es otra opción para la conjuntivocalasis severa para restablecer el reservorio lagrimal forniceal.
Complicaciones
Síntomas de ojo seco, sensación de ardor y dolor cuando la presentación es severa
Pronóstico
Bueno con el tratamiento correcto de acuerdo con los síntomas de cada paciente
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- Huang, Y; Sheha, H; Tseng, S. «Conjuntivochalasis Interferes with Tear Flow from Fornix to Tear Meniscus» (2013). Oftalmología. 120:1681-1687. Elsevier.
- Holland, E; Mannis, M; Barry, W. «Enfermedad de la superficie Ocular» (2013) Saunders Elsevier.