Resumen
La pancreatitis aguda severa se asocia con una alta morbilidad y mortalidad y con frecuencia se acompaña de necrosis del parénquima pancreático subyacente. Los pacientes con necrosis pancreática deben ser identificados, ya que la tasa de morbimortalidad en este subgrupo es mucho mayor. Nuestro objetivo fue comparar los resultados clínicos de estos pacientes en función del grado de necrosis pancreática. Se observó necrosis pancreática en un total de 35 pacientes. Estos se dividieron en 2 grupos en función de la extensión de la necrosis: el grupo A tenía menos del 50% de necrosis y el grupo B tenía más del 50% de necrosis. La tasa de mortalidad (5% frente a 40%) fue significativamente mayor en el grupo B. La tasa de disfunción orgánica también aumentó junto con las tasas de otras morbilidades y variables relacionadas con la estancia hospitalaria de un paciente. Solo APACHE II correlacionó significativamente con el grado de necrosis, en donde las posibilidades de necrosis sustancial aumentaron en un 20% con cada aumento de unidad de la puntuación de APACHE II. La puntuación APACHE II podría emplearse y estudiarse más prospectivamente para ayudar a identificar a los pacientes con necrosis pancreática.
1. Introducción
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que se desarrolla a partir del daño a las células acinares pancreáticas, que es causado por la activación inadecuada de enzimas digestivas dentro de las células. Los mecanismos por los cuales diversos factores etiológicos inician un ataque no están claros.
La amplia gama de presentaciones clínicas se basa en el alcance y la gravedad de la respuesta inflamatoria. Desde un evento leve que se limita a la glándula hasta necrosis del páncreas con disfunción multiorgánica concomitante, el aumento de la gravedad se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad . Se han utilizado numerosos enfoques para estimar la gravedad de un episodio, desde la estimación clínica y los marcadores bioquímicos hasta los sistemas de puntuación multivariables. Una deficiencia de estos métodos es su incapacidad para evaluar el alcance de la lesión en el páncreas y los tejidos peripancreáticos.
Es imperativo identificar a los pacientes con necrosis pancreática, ya que las tasas de morbimortalidad en este subgrupo son mucho más altas .
Para el diagnóstico de necrosis del parénquima pancreático, la tomografía computarizada con contraste intravenoso es el método de imagen ideal . Los criterios aceptados para el diagnóstico de necrosis pancreática en la TC son zonas focales o difusas de parénquima pancreático no mejorado, visualizadas durante un examen con administración intravenosa de material de contraste.
En 1985, Balthazar et al. fueron los primeros en calificar la gravedad de la pancreatitis con base en los hallazgos de la TC . El tejido pancreático que ha sufrido necrosis generalmente abarca el cuerpo o la cola y muestra una disminución o ninguna mejora en la TC y está rodeado de tejido pancreático que mejora normalmente .
El objetivo de nuestro estudio fue comparar el valor predictivo del sistema de Evaluación Fisiológica Aguda y Evaluación de Salud Crónica (APACHE II) con la extensión de la lesión pancreática visualizada por TC en pancreatitis necrotizante grave.
2. Métodos
2.1. Recolección de datos
Este informe es una serie de casos descriptiva retrospectiva. Los pacientes ingresados en el hospital entre enero de 1999 y junio de 2006 con diagnóstico de pancreatitis aguda fueron identificados a través del sistema de historias clínicas, utilizando la codificación ICD 9. Luego se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con necrosis pancreática documentada. La recolección de datos se realizó a través de un cuestionario estandarizado.
El porcentaje de necrosis del parénquima pancreático se calculó mediante una revisión independiente de las tomografías computarizadas por un solo radiólogo (FM). En función de la extensión de la necrosis pancreática en la tomografía computarizada, los pacientes se dividieron en 2 grupos (pacientes del grupo A, con menos del 50% de necrosis, y pacientes del grupo B, con más del 50% de necrosis). La puntuación APACHE II se calculó a partir de los registros médicos. Se excluyó del estudio a los pacientes con registros incompletos o con ausencia de tomografías computarizadas.
Se definió disfunción cardiovascular como hipotensión que requería medicación vasoactiva; disfunción renal como niveles de creatinina sérica superiores a 2 mg / dL; y disfunción respiratoria como la necesidad de ventilación mecánica o niveles de PaO2 inferiores a 60 mmHg.
También se recogieron datos de informes de cultivos de cirugía o aspirados con aguja fina (FNA). La necrosis pancreática infectada se definió como la presencia de microorganismos en cualquiera de los cultivos. En el presente estudio no se incluyeron otras infecciones.En la estadística de mortalidad se incluyeron los pacientes fallecidos durante la estancia hospitalaria
.
2.2. Diseño del estudio
Se compararon los resultados clínicos entre los grupos A (necrosis mínima, p. ej., < 50%) y B (necrosis sustancial >50%). Además, se compararon factores entre sobrevivientes y no sobrevivientes mediante análisis univariado y multivariado.
2.3. Recolección de Datos y Análisis Estadístico
Se desarrolló una base de datos con Microsoft Access 2000, y los resultados se importaron a SPSS, versión 13.0. Se calcularon frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones estándar cuando era apropiado. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas, mientras que la prueba ERS de Student se utilizó para comparar variables continuas entre los dos grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P de doble cara inferior a 0,05. Los parámetros que diferían en sobrevivientes y no sobrevivientes por análisis univariado con un valor de P de 0,25 o menos se introdujeron en el modelo de regresión logística, utilizando la mortalidad como variable dependiente, para identificar factores que se relacionaban de forma independiente con la mortalidad.
3. Resultados
Un total de 1225 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda ingresaron en el hospital durante este período. se realizó una tomografía computarizada abdominal a 315 pacientes. De ellos, 48 pacientes experimentaron necrosis pancreática. Debido a datos incompletos o a la ausencia de tomografías computarizadas, 13 pacientes fueron excluidos de una revisión posterior.
3.1. Distribución por edad y sexo Había 19 (54,3%) hombres y 16 (45,7%) mujeres. La edad media fue de 51,6 años, y el estándar de desviación fue de 14,6 años (rango 28-77 años).
3.2. Tipo de Admisión
26 (74.2%) los pacientes ingresaron desde la sala de urgencias, 1 (2,9%) fue hospitalizado y 7 (20%) fueron trasladados desde otro hospital. No se disponía de información para 1 paciente.
3.3. Antecedentes y Causa de Pancreatitis
La causa se identificó como pancreatitis biliar y relacionada con el alcohol en 19 (54,3%) y 4 (11,4%), respectivamente. La causa fue desconocida en los 12 pacientes restantes (34,3%). Cuatro pacientes (11,4%) tenían antecedentes conocidos de pancreatitis.
3.4. Porcentaje de necrosis en TC
De los 35 pacientes, 20 (57.1%) tenía menos del 50% de necrosis y 15 (42,9%) tenía más del 50% de necrosis pancreática. El análisis restante se refiere a estos 2 grupos(A y B, resp.).
3.5. Comparación de Características entre los Grupos A y B
No hubo diferencia significativa en sexo (valor de 𝑃—0,315) o distribución por edad en los grupos (A—50,1±15,0; y B—53,7±14,0 años (valor de 𝑃—0,480)). El tipo de ingreso (es decir, urgencias, pacientes hospitalizados o de otro hospital) también fue similar entre los grupos (valor de 𝑃—0,467).
La prevalencia de comorbilidades (HTA, DM, ECI, EPOC y otras) fue comparable (valor de ERS>0,5). El tiempo de la tomografía computarizada también fue similar, en el que la media global ± DT fue de 5,4 ± 4,7 días.
3.6. La tasa de Mortalidad y Disfunción de Órganos (Tabla 1)
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Siete pacientes murieron debido a pancreatitis necrosante. Como se muestra en la Tabla 1, 1 paciente murió en el grupo A y 6 pacientes (40%) murieron en el grupo B. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor en el grupo B (valor de𝑃-0,027; Figura 1).
las Tasas de mortalidad en relación con el grado de necrosis pancreática.
La proporción de individuos que sufrían de disfunción orgánica también aumentó a medida que aumentaba la extensión de la necrosis (Tabla 1 y Figura 2).
las Tasas de disfunción de órganos en relación con el grado de necrosis pancreática
3.7. La Estancia hospitalaria y la Tasa de Otras Patologías (Tabla 2)
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| †los Pacientes que murieron o se perdieron durante el seguimiento excluidos del análisis de los pseudoquistes y la necesidad de readmisión. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Casi la mitad de los pacientes del grupo B requirieron una estancia en la UCI durante su ingreso (7,86±14,4 días). Por el contrario, solo 2 pacientes del grupo A tuvieron que ser trasladados a la UCI (0,9±3,39 días).
La estancia en el hospital, la estancia en la unidad de cuidados especiales y la duración de mantenimiento del paciente en la NPO también se prolongaron a medida que aumentaba la extensión de la necrosis (Tabla 2).
La formación de pseudoquistes se observó con mayor frecuencia en el grupo B. La cirugía de necrosis pancreática (necrosectomía) se realizó en 5 pacientes, 2 de los cuales murieron (ambos tenían más del 50% de necrosis pancreática).
Se presentó infección en el páncreas (FNA o tejido postoperatorio) en 6 pacientes. E. coli creció en 4 de 6 casos, Enterobacter en 2 de 6 casos, S. aureus en 2 de 6 casos, Enterococcus en 1 de 6 casos, Acinitobacter en 1 de 6 casos, Pseudomonas en 1 de 6 casos y Citrobacter Freundii en 1 de 6 casos. De los 6 pacientes, 4 tenían menos del 50% de necrosis y 2 tenían más del 50% de necrosis. A ambos casos se les ofreció cirugía y murieron durante el ingreso.
Se desarrolló diabetes mellitus secundaria en 6 pacientes, 4 de los cuales tenían más del 50% de necrosis. Se desarrolló fístula pancreática en 4 pacientes, 2 de los cuales estaban en el grupo A y 2 en el grupo B. Se observaron complicaciones relacionadas con heridas en 3 pacientes, 2 de los cuales estaban en el grupo B (1 en el grupo A).
Las tasas de readmisión fueron mayores en el grupo B (60%) en comparación con el grupo A (33,3%). Estas tasas excluyeron a las personas que fallecieron o se perdieron para el seguimiento.
3.8. De Ranson, APACHE II y la Extensión de la Necrosis (Tabla 3)
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no hubo diferencia significativa en la puntuación de Ranson entre los 2 grupos. Sin embargo, las puntuaciones de APACHE II fueron mucho más altas para los pacientes con mayor necrosis (valor de𝑃0,018).
3.9. Factores que predicen el Resultado
En el análisis univariado, los factores estadísticamente significativos (valor ERS< 0,05) que se correlacionaron con la mortalidad fueron la puntuación APACHE II al ingreso, la presencia de disfunción del CVS, disfunción renal y necrosis sustancial (>50%). La presencia de infección, la necesidad de cirugía, la puntuación de Ranson y la edad tuvieron valores de P inferiores a 0,25.
En el modelo final, los factores que tenían importancia potencial en la predicción de mortalidad fueron introducidos en el análisis de regresión logística binaria, utilizando la muerte como variable de desenlace. Las variables fueron la edad, la puntuación APACHE II al ingreso, la presencia de necrosis sustancial, la presencia de disfunción del CVS y la presencia de disfunción renal. Ninguna variable alcanzó significación estadística.
3.10. Los factores Predictores de necrosis
En el análisis univariado, la edad, el sexo masculino, los antecedentes de pancreatitis, la causa de la pancreatitis y el Ranson total no alcanzaron significación estadística (valor ERS> 0,25). Solo la puntuación APACHE II al ingreso se correlacionó significativamente con necrosis (valor 𝑃—0.04), donde las posibilidades de necrosis sustancial aumentaron un 20% con cada aumento de unidad de la puntuación de APACHE II.
4. Discusión
La pancreatitis aguda grave es una enfermedad grave que tiene una alta probabilidad de complicaciones y mortalidad significativa . Debido a su asociación pronóstica, estimar la gravedad es una tarea clínica importante una vez establecido el diagnóstico. Aunque son estándares de diagnóstico, la amilasa y la lipasa séricas no determinan la gravedad. La evaluación clínica por sí sola puede pasar por alto la enfermedad grave en muchos pacientes.
Se han utilizado diferentes abordajes para estimar la gravedad. Los marcadores séricos, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la proteína C reactiva (PCR), la elastasa polimorfonuclear, la metalmalbúmina y las ribonucleasas pancreáticas, se evaluaron como factores predictivos, pero ninguno de ellos obtuvo una aceptación generalizada .
Los sistemas de puntuación multivariables son otra estrategia. El primer sistema numérico fue propuesto por Ranson et al. en 1974 para la pancreatitis aguda inducida por el alcohol y sigue siendo el sistema más utilizado. Tiene 11 parámetros, 5 que se evalúan al ingreso y 6 después de 48 horas. Un aumento de la puntuación corresponde a un aumento del riesgo de mortalidad. La sensibilidad y especificidad de este sistema de puntuación oscilan entre el 50% y el 80%.
Más recientemente, el sistema de Evaluación y monitoreo de Evaluación Fisiológica Aguda y Evaluación de Salud Crónica (APACHE II) se ha vuelto popular, porque es más confiable . Sin embargo, una deficiencia de los marcadores bioquímicos y los sistemas de puntuación multivariables, como se señaló anteriormente, es su incapacidad para evaluar el alcance de la lesión en el páncreas y los tejidos peripancreáticos.
En 1985 , Balthazar y sus colegas se convirtieron en los primeros investigadores en calificar la gravedad de la pancreatitis con base en los hallazgos de la TC, que posteriormente mostraron una buena correlación entre la necrosis del parénquima pancreático, la duración de la hospitalización, el desarrollo de complicaciones y la muerte . En una cohorte de pacientes con pancreatitis aguda grave tratados quirúrgicamente, la mortalidad fue aproximadamente 13 veces más probable en personas con necrosis estéril (valor de𝑃0,012 Ó 13,704) .
Hemos intentado refinar el poder pronóstico predictivo de la necrosis pancreática mediante tomografía computarizada dividiendo a los pacientes en 2 grupos arbitrarios en función del porcentaje de necrosis: mayor o menor del 50%.
Mortele y sus colegas han adoptado un enfoque similar, en el que calificaron la presencia de necrosis pancreática solo como «sin necrosis», «necrosis mínima» o «necrosis sustancial», eliminando así la categorización separada, posiblemente innecesaria, de pacientes con necrosis del 30 al 50% y pacientes con necrosis superior al 50%, porque no existe diferencia significativa en la morbilidad y mortalidad entre estos 2 grupos . También ayudaría a simplificar la clasificación de estos pacientes en situaciones clínicas prácticas. Como se señaló anteriormente, el grupo B, con más del 50% de necrosis en la tomografía computarizada, tuvo un curso clínico significativamente diferente y una tasa de morbimortalidad mucho más alta. La estancia hospitalaria total y la estancia en UCI también fueron mayores en este grupo.
5. Conclusiones
(i) La tasa de mortalidad (5% versus 40%) fue significativamente mayor en los pacientes con mayor grado de necrosis.(ii) Solo APACHE II se correlacionó significativamente con el grado de necrosis, en donde las posibilidades de necrosis sustancial aumentaron en un 20% con cada aumento unitario de la puntuación de APACHE II.iii) La tasa de disfunción orgánica también aumentó en pacientes con más del 50% de necrosis pancreática. Otras morbilidades y variables relacionadas con la estancia hospitalaria también aumentaron en individuos con mayor necrosis.iv) La puntuación APACHE II podría emplearse y estudiarse prospectivamente para ayudar a identificar a los pacientes con necrosis pancreática.
Abreviaturas
| FNA: | aspiración con aguja Fina |
| CT: | tomografía Computarizada |
| APACHE: | Evaluación Fisiológica Aguda y Evaluación de la Salud Crónica. |
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Departamento de Cirugía y a la Oficina de Registros Médicos del Hospital Universitario Aga Khan por proporcionar las listas de pacientes y otros datos relevantes. Partes de los datos se presentaron como póster en la Conferencia Anual 2010 del Colegio Americano de Gastroenterología en San Antonio, Texas, y en una conferencia anual de cirugía en Pakistán.