|
|
||
   |
||
| REPORTE DE CASO | ||
|
Deficiencias de vitamina B12 y vitamina D: Una causa inusual de fiebre, anemia hemolítica grave y trombocitopenia
Vikas A Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Departamento de Medicina, Instituto de Ciencias Médicas e Investigación del Hospital de Bombay, Mumbai, Maharashtra, India
| Fecha de publicación en la Web | 27-Feb-2015 |
Dirección de Correspondencia:
Vikas A Mishra
Departamento de Medicina, Instituto de Ciencias Médicas e Investigación del Hospital de Bombay, Mumbai-400 020, Maharashtra
India
Fuente de Apoyo: Ninguno, Conflicto de Intereses: Ninguno
DOI: 10.4103 / 2249-4863.152276
| Resumen |
El conjunto de pruebas de diagnóstico para la pirexia de origen desconocido (PUO) generalmente gira en busca de infecciones, etiologías inflamatorias/autoinmunes y endocrinas. Un diagnóstico diferencial de fiebre, anemia hemolítica y trombocitopenia puede tener etiologías que varían desde infecciones como malaria, dengue, citomegalovirus, virus Ebstein barr, Parvovirus, endocarditis infecciosa, hasta trastornos autoinmunes (lupus eritromatosis sistémica), vasculitis, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), anemia hemolítica autoinmune/síndrome de Evan, hemoglobinuri nocturno paroxístico (HPN) o medicamentos. Las deficiencias nutricionales (especialmente la deficiencia de vitamina B12) como causa de fiebre, anemia hemolítica y trombocitopenia son muy raras y, por lo tanto, rara vez se piensan en ellas. La deficiencia severa de vitamina B12 puede causar fiebre y, si se acompaña de hiper-homocisteinemia e hipofosfatemia concurrentes, a veces puede conducir a una hemólisis severa que imita las afecciones mencionadas anteriormente. Presentamos un caso que destaca la deficiencia de vitamina B12 y vitamina D como una causa fácilmente tratable de PUO, anemia hemolítica y trombocitopenia, que debe buscarse y tratarse activamente antes de continuar con investigaciones más complicadas y costosas o comenzar tratamientos empíricos.
Palabras clave: Fiebre, anemia hemolítica, homocisteína, hipofosfatemia, vitamina B12, vitamina D
Cómo citar este artículo:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. Deficiencias de vitamina B12 y vitamina D: Una causa inusual de fiebre, anemia hemolítica grave y trombocitopenia. J Family Med Prim Care 2015;4:145-8
| INTRODUCCIÓN |  |
Las deficiencias nutricionales son la causa más común de anemia en los países tropicales. Las deficiencias de vitamina B12 y folato pueden causar anemia severa y citopenias debido a la hematopoyesis ineficaz y, a veces, pueden reflejar anemia hemolítica. También la anemia megaloblástica, que se presenta únicamente como pirexia, se puede encontrar en solo una pequeña proporción de casos y está mal caracterizada. Esta etiología a menudo se puede pasar por alto y retrasar el diagnóstico si no se busca activamente en los casos de pirexia de origen desconocido (PUO).
| Reporte de Caso | |
Una niña de 17 años presentó quejas de fiebre intermitente de bajo grado, fatiga, anorexia y debilidad generalizada desde 1 mes. No tenía ningún otro síntoma de localización como tos, dolor abdominal, diarrea, dolor de cabeza o micción ardiente. Había sido tratada con antibióticos orales para la fiebre por su médico local hace 15 días, pero los síntomas no se resolvieron. Aparte de esto, tenía una menstruación normal, y no había antecedentes de adicciones o cualquier otra ingestión de drogas. La historia dietética reveló que era estrictamente vegetariana desde su nacimiento. Fue admitida en nuestro centro para más análisis. Al examen, estaba febril con temperatura de 38,8 0 C, pulso de 104 latidos / min, frecuencia respiratoria de 16 / min, presión arterial de 110/70 mm de mercurio. Su índice de masa corporal era de alrededor de 20 kg/m2 . En el examen general se observó palidez severa, ictericia leve, hiperpigmentación de los nudillos. No hubo linfadenopatía, golpes o edema de pedal. Los exámenes clínicos abdominales, respiratorios y neurológicos fueron normales. Las investigaciones revelaron anemia grave y trombocitopenia, como se muestra en .
 |
Tabla 1: Progresión del hemograma completo con tratamiento de vitamina B12 iniciado el 23 de marzo y desaparición de la fiebre el 26 de marzo Haga clic aquí para ver |
Los análisis de fiebre no revelaron ninguna anomalía. No hubo evidencia de parásito de la malaria en los exámenes de frotis de sangre en dos ocasiones. Incluso la prueba de antígeno para malaria y dengue (dengue NS1) fue negativa. Los hemocultivos y urocultivos repetidos fueron negativos. La prueba de Widal fue negativa. Las hormonas tiroideas y cortisol estaban en rango normal. Los análisis de anemia revelaron frotis de sangre periférica que muestra anisocitosis, poiquilocitosis leve, policromasia, microcitosis, macrocitosis, anillos ocasionales de bot y cuerpos de Howel Jolley. La presencia de esquistocitos y neutrófilos hipersegmentados fueron las otras anomalías que se observaron. La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) fue de 36 mm/h. El recuento de reticulocitos fue del 4%, con un recuento absoluto de reticulocitos del 1,7% y un índice de reticulocitos de 0.7 (el índice de reticulocitos >2 constituye una respuesta normal). Los estudios de hierro sérico mostraron hierro sérico – 128 micro / l, saturación de hierro sérico -34,6%, capacidad de unión total de hierro 370 micro/dl y ferritina sérica de 68,62 ng/ml. Se encontró que el nivel de vitamina B12 (por ELISA automatizada) era muy bajo a 77 pmol/L (normal-240-900 pmol/L). Los niveles de folato de glóbulos rojos y de folato sérico fueron de 608 ng/ml y 5,85 ng/ml, respectivamente, es decir, dentro del rango normal. Los anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-parietal de células estaban ausentes. No hubo evidencia de pérdida de sangre activa en ningún sitio del cuerpo. El examen de rutina de heces repetidamente hecho fue normal. El examen de orina fue normal con glóbulos rojos-0-1/campo de alta potencia (hpf), células de pus-1-2/hpf. Los análisis de orina para gránulos de hemosiderina y hemoglobinuria fueron negativos. Las pruebas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C y el laboratorio de investigación de enfermedades venerales (VDRL) dieron negativo. La actividad de la Glucosa6 fosfatasa (G6PD) en los glóbulos rojos fue normal. Las medidas de haptoglobina sérica (por método turbidimétrico inmune) fueron muy bajas con 1 mg/100 ml (90-200 mg/100 ml normales) sugestivas de hemólisis grave. La prueba de COOMBS directa e indirecta fue negativa. El tiempo de protrombina y el tiempo de protrombina activado estaban dentro del rango normal. La prueba de anticuerpos antifosfolípidos fue negativa. Las pruebas de cribado de HPN con JAMÓN ácido y prueba de lisis de sacarosa fueron negativas y los niveles de complementos (C3 y C4) estaban dentro de los límites normales. La electroforesis de hemoglobina fue normal con HbA-97,1%, HbF-0% y HbA2-2,9%. Las pruebas de fragilidad falciforme y osmótica fueron negativas. Se descartaron enfermedades autoinmunes, ya que los anticuerpos anti-nuculeares (ANA) y el factor reumatoide (AR) fueron negativos. La electroforesis de proteínas mostró una relación albúmina/globulina normal y no mostró presencia de banda M ni crioglobulinas. La radiografía de tórax mostró campos pulmonares normales y mediastino normal. La ecografía mostró hígado, bazo y riñones normales. Ecocardiografía 2D descartó endocarditis. La aspiración de médula ósea y la biopsia se realizaron al 3er día y revelaron hipercelularidad medular marcada, hiperplasia eritroide con aumento de normoblastos y aumento de la relación eritroide-mieloide. También se observaron metamielocitos gigantes y megacariocitos con reservas adecuadas de hierro en la médula. No hubo evidencia de granulomas, hemoparásitos, malignidad. ELISA IgM con virus for Ebstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y parvo-virus fueron todos negativos. Otros parámetros bioquímicos mostraron albúmina sérica 4 g/dl, calcio sérico 7,3 mg/dl, fósforo 2,5 mg/dl, vitamina D 3 ng/ml, colesterol total 137 mg/dl, ácido úrico 5,1 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, creatinfosfoquinasa (CPK) 62mU/ml, bilirrubina total 2,2 mg / dl con bilirrubina indirecta de 1.8 mg/dl, glutamato piruvato transaminasa sérica (SGPT)-46 mu/ml, glutamato oxaloacetato transaminasa sérica (SGOT)-181 mu/l y un nivel muy alto de lactato deshidrogenasa (LDH)-8051mu/ml. Los niveles séricos de homocisteína fueron altos 45 micromoles / l. Después de excluir infecciones comunes, enfermedades autoinmunes y otras enfermedades hemalotógicas, se postuló un diagnóstico provisional de pirexia inducida por deficiencia de vitamina B12, anemia hemolítica y trombocitopenia y se inició el tratamiento con un tratamiento de inyección de cianocobalamina 1000 mcg suplementado con una dosis diaria diaria, vitamina D 60.000 UI/semana y calcio. Después del tratamiento, hubo una mejora en los parámetros sanguíneos y el paciente se volvió totalmente afebril al cuarto día de comenzar el tratamiento. Después de una semana de terapia intravenosa, el paciente fue dado de alta con la preparación oral de la combinación de vitamina B12 y piridoxina para la hiperhomocisteinemia. El paciente había rechazado la endoscopia gastrointestinal para una evaluación adicional de la deficiencia de vitamina B12.
Después de 2 semanas, en el seguimiento, el paciente tenía afebrilo y los niveles repetidos de vitamina B12 eran de 2000 pg/l, la LDH había disminuido a-341 mU/ml, la bilirrubina total a 0,5 mg / dl (con bilirrubina indirecta-0.1 mg / dl) y la homocsiteína habían disminuido a 12 micromoles / l. El recuento sanguíneo repetido es como se muestra en .
| Debate | |
En nuestro paciente, la respuesta dramática en los parámetros de fiebre y sangre a los suplementos de cobalamina respalda nuestra teoría de que la pirexia fue atribuible directamente a la deficiencia nutricional de vitamina B12, ya que otras etiologías se descartaron adecuadamente mediante pruebas disponibles adecuadas.
Aunque la incidencia de fiebre de bajo grado en la anemia megaloblástica nutricional varía de 28% a 60%, la búsqueda en la literatura sugiere que la fiebre como síntoma de presentación de la deficiencia de vitamina B12 es rara. Hay pocos informes de casos en los que la deficiencia de vitamina B12 se atribuyó únicamente como la causa de la pirexia. ,, La causa exacta de la pirexia en la anemia megaloblástica no se conoce, pero un mecanismo propuesto es que la anemia megaloblástica conduce a la hiperplasia y, por lo tanto, a un aumento de la actividad dentro de la médula ósea que conduce a la pirexia sistémica. En la mayoría de los pacientes con pirexia debido a deficiencia de vitamina B12, los pacientes tienen un aumento mínimo de la temperatura (≤38,5°C) como en nuestro caso. Rara vez la fiebre supera los 38,5 °C, como se observó en nuestro caso. La fiebre es más frecuente en pacientes con anemia grave y en pacientes con VCM alto, hematocrito bajo (<20%), trombocitopenia (<100 × 10 9/ L), LDH alta (>1000 UI/L) e hiperbilirrubinemia no conjugada (>1,5 mg/dL), lo que se correlaciona con nuestro caso. En la mayoría de los pacientes, esta fiebre disminuye 24-72 h después de la suplementación de vitamina B12 y/o folato, lo que sugiere la corrección rápida de la hematopoyesis ineficaz, como también se vio en nuestro caso. El nivel de pirexia generalmente se correlaciona con la gravedad de la anemia, pero los niveles de vitamina B12 no se correlacionan exactamente con el grado de pirexia , como se ha visto en nuestro caso y en algunos otros casos. ,, La ausencia de características neurológicas a niveles tan bajos de vitamina B12 fue notable.
Los mecanismos de hemólisis en pacientes con deficiencia de vitamina B12 no se entienden del todo, se cree que la hemólisis es el resultado de la destrucción intramedular, así como de la microangiopatía pseudo trombótica (MAT) que acompaña a la deficiencia de vitamina B12. , El paciente relatado aquí tenía hemólisis microangiopática severa, evidenciada por los niveles muy bajos de haptoglobina sérica, con LDH elevada e hiperbilirrubinemia indirecta, así como la presencia de esquistocitos en los frotis de sangre periférica. Aunque normalmente la deficiencia de vitamina B12 se presenta con un VCM alto, en nuestro caso, el VCM casi normal podría explicarse por el tamaño promedio de los macrocitos y esquistocitos.
El papel de la homocisteína en el aumento del riesgo de hemólisis en la deficiencia de vitamina B12 y folato se ha demostrado in vitro. Postulamos que los altos niveles de homocisteína en nuestro caso pueden haber jugado un papel en la hemólisis subsiguiente, además de la destrucción intramedular de los glóbulos rojos. Con el impacto adicional de la hiperhomocisteinemia en la deficiencia de vitamina B12, la hemólisis es más grave y se produce tanto en entornos intravasculares como intramedulares, lo que resulta en una reducción drástica de la masa circulante de glóbulos rojos, como se vio en nuestro caso. Nuestra afirmación está respaldada por otro estudio reciente.
Los bajos niveles de calcio y fósforo en el momento de la presentación nos llevaron a verificar los niveles de vitamina D, que se encontraron muy bajos. La deficiencia de vitamina D prevalece en proporciones epidémicas en todo el subcontinente indio, con una prevalencia del 70% al 100% en la población general. En la India, los alimentos de consumo generalizado, como los productos lácteos, rara vez están fortificados con vitamina D. Las prácticas socio-religiosas y culturales de la India no facilitan una exposición adecuada al sol, lo que anula los beneficios potenciales de la abundante luz solar. En consecuencia, la deficiencia subclínica de vitamina D es altamente prevalente tanto en entornos urbanos como rurales, y en todos los estratos socioeconómicos y geográficos, como se observó en nuestro paciente. El papel de esta hipofosftemia inducida por la hipovitaminosis D también puede haber contribuido a la gravedad de la hemólisis, ya que el efecto de la hipofosfatemia que causa hemólisis es bien conocido. Sin embargo, los niveles de fósforo sérico a veces pueden ser normales o incluso aumentar espuriosamente en casos de hemólisis grave debido a la fuga de fósforo de los glóbulos rojos, por lo que se debe buscar y corregir la presencia simultánea de tales deficiencias para una recuperación oportuna.
Un diagnóstico diferencial de fiebre, anemia hemolítica y trombocitopenia puede variar desde infecciones como malaria, dengue, citomegalovirus, virus Ebstein barr, parvovirus, endocarditis infecciosa, trastorno autoinmune (lupus eritromatosis sistémica), vasculitis, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), anemia hemolítica autoinmune/síndrome de Evan, etc. Todas estas etiologías fueron excluidas por pruebas adecuadas en nuestro caso. Se descartaron la PTT y el SUH debido a la ausencia de causa precipitante (aunque no siempre necesaria), disfunción renal y cambios mentales. La presencia de niveles de LDH muy altos y un recuento bajo de reticulocitos y una trombocitopenia relativamente más leve en nuestro paciente también favorece la causa como microangiopatía pseudo trombótica (MAT) causada por deficiencia de cobalamina sobre PTT. Aunque las pruebas para los niveles de ADAMTS-13 habrían sido ideales si estuviera disponible para descartar TTP.
| Conclusión | |
La deficiencia de vitamina B12 es una causa importante y fácilmente tratable de PUO. Todos los pacientes que presenten pirexia y citopenia con cuadro hemolítico deben ser evaluados cuidadosamente para detectar una posible deficiencia de vitamina B 12 y folato con el fin de evitar la carga innecesaria de investigaciones y tratamientos. Más estudios que evalúen las posibles funciones de la señalización de citocinas y el microambiente estromal de la médula ósea podrían ayudar a comprender el mecanismo fisiopatológico de la pirexia en la anemia megaloblástica. La presencia de hiperhomocisteinemia e hipovitaminosis La hipofosfatemia inducida por D en la deficiencia de vitamina B12 es un factor de riesgo adicional para hemólisis grave en anemias megaloblásticas.
|
|
Tahlan A, Bansal C, Palta A, Chauhan S. Espectro y análisis de hallazgos de médula ósea en casos anémicos. Indian J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. Deficiencia de vitamina B12 que se presenta como pirexia. J Assoc Physicians India 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ‘ boy Varghese RG. Pirexia en un paciente con anemia megaloblástica: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Iran J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
McKee LC Jr Fiebre en la anemia megaloblástica. South Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
Noël N, Maigné G, Tercian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hemólisis y esquistocitosis en el departamento de emergencias: Considere la microangiopatía pseudotrombótica relacionada con la deficiencia de vitamina B12. QJM 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antony CA. Megaloblastic anemias In: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematología, Principios Básicos y Prácticas. 4 th ed. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. Un papel para el aumento de homocisteína en la hemólisis de anemias megaloblásticas debido a la deficiencia de vitamina B12 y folato: Resultados de una experiencia in vitro. Biochim Biophys Acta 2004; 1739: 33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Hemólisis e hiperhomocisteinemia causada por deficiencia de cobalamina: Tres informes de casos y revisión de la literatura. J Hematol Oncol 2008;1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. Deficiencia de vitamina D en la India: Prevalencia, causalidad e intervenciones. Nutrients 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Metabolismo óseo y mineral en salud y enfermedades En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, editores. Principios de Medicina Interna de Harrison. 18ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2012: 3082-95.
|
Tablas
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||