El caso
Usted está en el tramo final en un turno de acción rápida durante la noche en su departamento de emergencias local y está contemplando cuidadosamente si invertir en otra bebida energética cuando mira al mostrador de triaje y sus endorfinas naturales entran en acción.
Se está viendo a un hombre de 25 años con la queja de presentación de dolor en el hombro izquierdo, y el tipo tiene una patología obvia.
(Foto de archivo no real – esta imagen muestra un paciente similar con patología en el brazo opuesto – Cortesía de Imagine: http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
Inmediatamente sospecha una dislocación anterior del hombro e intenta alegremente una reducción de Cunningham mientras toma su historial. El paciente nota un historial de una semana de aumento de la inestabilidad del hombro izquierdo. Su historial médico anterior es significativo para dislocaciones previas de ambos hombros. Por lo demás, está bien y no toma medicamentos. Se despertó con la incomodidad del hombro y entró de inmediato.
Desafortunadamente, su reducción no es exitosa y comienza a pensar en esa bebida energética de nuevo. Te escabulles para pedir una serie de películas para los hombros.
¡Sigue el juego! Para las siguientes imágenes (fotos de archivo reales), asigne un nombre a la vista y anote la presencia de anomalías. Discusión a continuación.
¿Qué es esta vista? Cualquier anomalía?
¿Qué es esta vista? ¿Qué anatomía ósea comprende los puntos de referencia importantes?
¿Cómo se llama esta vista? ¿Cómo sabemos qué dirección es anterior y cuál es posterior?
Dislocaciones posteriores agudas del Hombro
Este paciente presenta una dislocación posterior aguda del hombro.
Información general & Incidencia
Las dislocaciones posteriores de hombro son raras, representando solo el 2-4% de todas las dislocaciones de hombro (las dislocaciones anteriores constituyen la gran mayoría). El soporte del hombro proporcionado por las escápulas y sus asociaciones musculares gruesas es lo que hace que este tipo de dislocación sea tan poco común. Las dislocaciones posteriores de hombro generalmente se asocian con las ‘3 Es’: etanol, epilepsia y electricidad. El mecanismo de la lesión es casi siempre fuerza traumática indirecta, como una caída o una convulsión.
Los retrasos en el diagnóstico de la dislocación posterior del hombro son comunes debido a hallazgos clínicos y radiográficos sutiles. Los médicos de urgencias deben estar atentos y buscarlos.
Evaluación clínica & Presentación
Este paciente se presentó de forma clásica, con un brazo girado internamente sostenido en aducción, con reticencia y dolor en la rotación externa.
Imagen cortesía de Roberts & Procedimientos Clínicos de Hedges en Medicina de Emergencia (6a ed) 2014. Filadelfia. Elsevier Saunders Inc. – Capítulo 49
Otros hallazgos en la dislocación posterior pueden incluir:
- Contorno anterior del hombro ausente (hombro anterior aplanado),
- Coracoides y acromiones prominentes,
- Hombro posterior redondeado,
- Cabeza humeral posterior palpable
Examen radiográfico
En el contexto de una posible dislocación posterior del hombro, se deben examinar radiografías para detectar varios hallazgos sutiles. En particular, una serie completa del hombro (vista anteroposterior (PA), ‘Y’ escapular y axilar) es una parte esencial del trabajo de diagnóstico. Ocasionalmente, la incapacidad de un paciente para rotar externamente para las vistas ordenadas (según lo observado por el técnico de radiología) puede ser una pista útil en el caso de una dislocación posterior insospechada.
Vista de AP
Los signos sutiles en la radiografía de AP incluyen:
- ‘Signo de bombilla’
- La cabeza humeral internamente girada aparece simétrica en la película AP (debido a la rotación de la mayor tuberosidad).
- ‘Signo glenoideo vacío»
- Espacio ensanchado entre la superficie articular de la cabeza humeral y el borde glenoideo anterior.
- Signo de canal
- Línea vertical densa en el PA que indica fractura por compresión del aspecto medial de la cabeza humeral.
| Imagen anormal A | Vista de AP normal | Hallazgo no aburrido |
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| Fosa glenoidea vacía y espacio articular ensanchado | Cabeza humeral bien posicionada y superpuesta con fosa glenoidea | ‘Signo de bombilla’ debido a la rotación de una mayor tuberosidad de la cabeza humeral; «Letrero de canal» en la cabeza del húmero |
Vista escapular
La vista escapular se genera superponiendo la cabeza humeral sobre el coracoide, el acromión y el cuerpo escapular y la columna vertebral. Una dislocación posterior está representada por la cabeza humeral que yace posterior a la fosa glenoidea.
| Imagen anormal B | Vista Escapular » Y » normal | Hallazgo No Aburrido |
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| La cabeza humeral aparece erróneamente bien posicionada en esta vista, ¡por eso es esencial tener varias vistas! | Cabeza humeral que recubre el punto de intersección de la columna coracoide, acromión y escapular | Dislocación posterior de la cabeza humeral (HH-cabeza humeral; Glenoide G, escápula ESP) |
Vista Axilar
| Imagen anormal C | Vista Axilar normal | Hallazgo No Aburrido |
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| Cabeza humeral desplazada posteriormente con lesión de Hill-Sachs inversa | Cabeza humeral bien posicionada en relación con la fosa glenoidea | Puntos de proceso coracoides anteriores; observe el desplazamiento posterior de la cabeza humeral; la flecha muestra la lesión inversa de Hill-Sachs |
La vista axilar se genera colocando el brazo en abducción, con la imagen tomada a través de la axila a 45 grados. Esta es posiblemente la vista más importante para las dislocaciones posteriores, ya que visualiza fácilmente una cabeza humeral situada posteriormente. También puede revelar la presencia de una lesión inversa de Hill-Sachs (también conocida como defecto de McLaughlin), que es una fractura por impactación de la cabeza humeral después de una dislocación posterior.
Tip: ¡Usa el proceso coracoide para orientarte hacia la dirección anterior de la película!
Técnica de reducción
De Roberts & Procedimientos Clínicos de Hedges en Medicina de Emergencia (6a ed) – Capítulo 49
Al igual que con cualquier dislocación, asegúrese de verificar el estado neurovascular antes de la reducción. Afortunadamente, la lesión neurovascular es rara en la dislocación posterior porque los nervios y vasos que sirven al área están protegidos debido a su ubicación anterior. Considere la afectación de orto, ya que las dislocaciones posteriores son raras y es posible que quieran participar en la reducción. Las lesiones inversas de Hill-Sachs ocurren en > 20-25% de las dislocaciones posteriores y pueden requerir reducción abierta y fijación interna (ORIF) bajo anestesia general, que es otra buena razón para consultar cirugía ortopédica. Los pacientes en los que se sospecha una lesión inversa de Hill-Sachs pueden requerir más imágenes (TC) antes de la reducción.
Para reducir una dislocación posterior, aplique tracción al brazo girado internamente y aducido junto con presión directa en la parte posterior de la cabeza humeral. La mecánica es relativamente similar a la técnica de tracción y contratracción que a veces se usa para reducir una dislocación anterior.
Analgesia
Considere la sedación por procedimiento con o sin bloqueo intraarticular para una relajación muscular adecuada y ansiolisis del paciente.
Atención posterior a la reducción
El examen neurovascular repetido y las radiografías posteriores a la reducción son clave. Al evaluar el hombro, el paciente debe poder colocar la palma del brazo lesionado en el hombro opuesto. El paciente requerirá monitoreo post sedación, inmovilización del hombro y seguimiento con orto.
Resolución del caso
Después de su bebida energética refrescante, revise el caso con su adjunto. Nota la presencia de un signo glenoideo vacío sutil en la película AP, y cabeza humeral desplazada posteriormente con una lesión de Hill-Sachs inversa en la vista axilar. Sospecha una dislocación posterior del hombro.
Después de una discusión adicional con el paciente, le confiesa que le preocupa que pueda haberse agarrado antes de la presentación porque cuando despertó con dolor en el hombro se sintió aturdido y su ropa de cama y artículos de cama estaban en el suelo. Al parecer, ha tenido algunos de estos antes con exámenes de neurología sin complicaciones.
El hombro se redujo sin problemas y el paciente se derivó a neurología para un análisis posterior de sus convulsiones posiblemente recurrentes.
revisado por el Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) y de personal revisados por el Dr. Heather Murray (@heaterm211)
- Roberts & Procedimientos Clínicos de Hedges en Medicina de Emergencia (6a ed) 2014. Filadelfia. Elsevier Saunders Inc. – Capítulo 49
- Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (7a ed) 2011. Nueva York. McGraw Hill Companies Inc. – Capítulo 268
- Rosen’s Emergency Medicine: Conceptos y Práctica Clínica (8a ed) 2014. Filadelfia. Elsevier Saunders Inc. – Capítulo 53
Más dislocaciones posteriores en espuma..
- La vida en la Vía rápida-Dislocación posterior del Hombro (Excelentes imágenes de los signos radiográficos mencionados anteriormente)
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