Aunque la osteotomía Akin tiene un uso limitado como procedimiento aislado para los cirujanos, sigue siendo un procedimiento adjunto valioso. Este autor explora cuándo realizar un Afin aislado y qué procedimiento elegir, ofrece una guía para la fijación efectiva y discute cómo abordar un Afin sobrecorregido. 
El Akin es el mejor procedimiento de juanete que se puede realizar junto con otra cirugía de juanete.1 Por sí solo, la juanetectomía Akin tiene una utilidad limitada en la práctica actual. El beneficio de realizar un Afin concomitante es obtener una corrección adicional del dedo gordo del pie. Sin embargo, es importante entender las limitaciones del Afin y cómo la dependencia excesiva del Afin puede llevar a una cirugía de juanete fallida. Un Afin es una osteotomía de hallux de la falange proximal con el fin de corregir una deformidad de abducción del dedo gordo del pie. Desde que los cirujanos utilizaron por primera vez el Afin con deformidades de juanete, el término «juanetectomía de afin» es común. En los primeros años de la cirugía de juanetes, antes de las técnicas avanzadas de fijación interna y corte óseo, el Afin era un procedimiento distintivo para corregir juanetes al realinear solo el dedo gordo del pie, sin hacer nada para corregir la verdadera causa de un juanete, que es principalmente un primer hueso metatarsiano mal alineado. El Afin daba la apariencia de corregir un juanete produciendo un dedo gordo recto. 
A medida que los cirujanos avanzaban hacia la corrección de juanetes con osteotomías metatarsianas, realizaban el Afin cuando la corrección metatarsiana «no era suficiente» para producir un dedo del pie recto. En esta situación, el Afin era un » tramposo «para el procedimiento de juanete metatarsiano, lo que lleva al término «Afin del tramposo».»Hoy en día, consideramos que la terminología «juanete afín» está desactualizada. La terminología correcta a usar es «Procedimiento Afin/osteotomía» o anatómicamente como «osteotomía de hallux».»
¿Cuándo Está Indicado Un Pariente Aislado?
Los procedimientos aislados de Akin todavía ocurren hoy en día, pero en circunstancias mucho menos comunes. Los pacientes que tienen una deformidad intrínseca del hallux sin juanete son candidatos para un procedimiento aislado. Los zapatos puntiagudos para mujeres han producido esta deformidad, que a menudo ocurre más cerca de la articulación interfalángica. Algunos pacientes pueden tener «juanetes» de una eminencia medial prominente del primer metatarsiano (con un metatarsiano bien alineado) junto con abducción de hallux. Estos pacientes pueden requerir un procedimiento similar junto con una exostectomía metatarsiana, aunque algunos lo considerarían una operación de cirugía de juanete.2 Frey y sus colegas informaron sobre los resultados iniciales y a largo plazo de 45 procedimientos similares.2 Los autores observaron resultados excelentes y buenos en el 89 por ciento de los pacientes con el problema técnico más común en el 22 por ciento de los pacientes siendo la angulación plantar en el sitio de la osteotomía. Reconocieron que un procedimiento de parentesco solo rara vez está indicado para corregir el hallux valgus y, en la mayoría de los pacientes, se debe realizar una osteotomía falangeal proximal en combinación con algún otro procedimiento para corregir todos los componentes de la deformidad del hallux valgus. 
No se debe realizar una similar aislada para corregir una deformidad de juanete cuando hay una desviación medial significativa del primer metatarso (metatarso primus aductus), lo que significa un ángulo intermetatarsiano «aumentado». Realizar un Afin aislado en esta circunstancia sería considerado un Afin de tramposo, especialmente con ángulos intermetatarsianos más grandes. De manera similar, agregar un McBride (exostectomía y liberación de aductores) a un Afin en estas mismas circunstancias no justifica particularmente los procedimientos combinados. Por supuesto, hay situaciones clínicas (edad, requisitos de peso, stock óseo, etc.).) en el que los cirujanos utilizan estos procedimientos, pero, en general, se debe evitar la Afin del tramposo como medio primario de corrección.
Cuándo Agregar un Afin Adjunto
El objetivo principal de la cirugía de juanetes, desde un punto de vista posicional, es realinear la primera articulación metatarsofalángica (MPJ). Esto significa crear una articulación congruente donde la línea media de las estructuras óseas cruza la línea media de la articulación. Con la realineación del primer rayo (y el cartílago de la primera articulación metatarsofalángica), las fuerzas portadoras de peso deben pasar a través o cerca del centro de la articulación. Esto requiere que el dedo gordo del pie esté relativamente bien alineado con la articulación subyacente. Muchos pacientes, especialmente mujeres, parecen querer que el dedo gordo del pie esté perfectamente recto. En mi experiencia, un dedo gordo del pie perfectamente recto no funciona tan bien como un dedo del pie que está ligeramente abducido. Además, los cirujanos deben considerar el espaciado de los dedos de los pies en la perspectiva de todo el pie para equilibrar el «aspecto» general del pie. En mi opinión, equilibrar el dedo gordo del pie con el pie es similar a equilibrar la nariz con la cara. Se puede agregar el procedimiento Akin a una juanetectomía de osteotomía metatarsiana distal y / o a una juanetectomía de Lapidus.3,4 
A menos que exista una deformidad intrínseca obvia de la falange proximal, se debe considerar la Afin después de realizar la corrección metatarsiana. Si el dedo del pie todavía está desviado (siempre que la corrección metatarsiana fuera adecuada), realice el procedimiento Akin. Tenga en cuenta que se puede lograr una corrección posicional adicional con el cierre de la cápsula de la articulación metatarsofalángica.
¿Debería Realizar Un Afin Proximal, Medio Eje O Distal?
Teóricamente, el cirujano determinaría la ubicación de dónde realizar el procedimiento Akin al identificar dónde se encuentra el nivel de deformidad dentro de la falange proximal. Lograr esto dibujando una línea que divide en dos el eje medular y compararlo con una línea que es perpendicular a la línea de la articulación del lado articular de la falange. Las tres opciones son: proximal, central o distal. En la rara excepción de una deformidad intrínseca severa del hallux en el lado distal o proximal, es mi experiencia que una osteotomía oblicua del eje medio que se extiende en una metafisis es el mejor método de corrección. En la mayoría de los casos, la osteotomía es un complemento de la corrección del juanete, por lo que teóricamente, los grados extremos de corrección de la deformidad no son necesarios y las correcciones del centro de rotación de angulación (CORA) de un hueso tan pequeño son innecesarias en la práctica clínica. Con mayor frecuencia, los cirujanos realizarán osteotomías en cuña de la falange proximal del hallux con una bisagra lateral. Las ventajas de la bisagra son actuar como un único punto de fijación cuando se combina con otra fuente de fijación (es decir, tornillo, alambre, grapa). Las osteotomías continuas pueden ser beneficiosas para» marcar » la corrección cuando el cirujano las realiza en el plano transversal. La fluoroscopia intraoperatoria es extremadamente útil para evaluar que la primera MPJ y las articulaciones interfalángicas de hallux son paralelas.
Una Guía Paso A Paso Para la Fijación Efectiva de una Akin
Hay varios métodos para fijar una osteotomía Akin y, por lo general, se puede determinar el mejor método por la orientación y ubicación de la osteotomía.5 
Los cirujanos pueden fijar fácilmente osteotomías oblicuas con un tornillo. Las osteotomías transversales se prestan a la fijación de grapas, aunque los cirujanos entrenados en alambre de monofilamento encuentran que esa técnica es satisfactoria.6 La fijación percutánea de alambre K es mucho menos común, ya que la fijación interna rígida es común. Los cirujanos también han utilizado suturas. Roy y Tan señalaron que la fijación de suturas tiene las ventajas de una firma de implante más baja y un costo más bajo.7 Los autores admitieron que la corteza delgada de la falange puede ser propensa a fallar durante la aplicación de la sutura. Los cirujanos a menudo no prefieren la fijación de placas de osteotomías primarias de hallux, ya que las placas son más voluminosas que la fijación de tornillos y pueden causar irritación de tejidos blandos. Las placas de bajo perfil pueden ser una solución de chapado más práctica.
Errores comunes Al considerar un Akin
El Akin es un procedimiento poderoso que puede dar la ilusión de corregir un juanete simplemente reposicionando el dedo del pie. En consecuencia, no es raro que los cirujanos elijan realizar procedimientos de juanete que pueden no corregir completamente el ángulo intermetatarsiano y compensar la deficiencia con un procedimiento Similar. Un ejemplo de esto es cuando los cirujanos realizan una primera osteotomía metatarsiana distal junto con un procedimiento similar para un juanete con un gran ángulo intermetatarsiano. Si bien esto puede funcionar en la práctica clínica, es algo que debe considerarse encarecidamente evitar, ya que esta combinación puede ser más propensa a causar recurrencia de juanetes en el futuro.
Información pertinente Sobre El Uso del Akin En la Cirugía de Revisión de Juanetes
He encontrado que la osteotomía de Akin es particularmente útil en la cirugía de revisión de juanetes, ya sea que el paciente haya tenido un Akin previamente o no. Por supuesto, una Afin corregida en exceso es la excepción a esto. Los pacientes que presentan juanetes recurrentes se quejan de un dedo del pie que todavía está desviado o se quejan de la presencia continua de un juanete. Las posibles razones para la recurrencia son las siguientes: aumento continuo del ángulo intermetatarsiano, eminencia medial persistente, desviación del ángulo de conjunto articular proximal (PASA) sin abordar, liberación incompleta del aductor y/o interfalángeo de hallux. En mi experiencia con juanetes recurrentes, hay una causa multifactorial para su recurrencia. 
La causa más común de juanetes recurrentes que trato involucra una osteotomía metatarsiana distal o una malunión de Lapidus. Los pacientes sometidos a ambos procedimientos a menudo han tenido un McBride previo y tiende a haber algo de tejido cicatricial dentro de la primera MPJ, lo que puede limitar la capacidad de obtener una articulación completamente congruente. Una vez que corrijo el ángulo intermetatarsiano (con otro procedimiento) y un procedimiento de revisión McBride, el procedimiento Akin puede proporcionar una corrección adicional para lograr un dedo del pie más recto.
Cómo reparar una Akin Corregida en exceso
Al igual que con cualquier osteotomía, la osteotomía Akin también puede estar sujeta a sobrecorrección. Un Afin sobrecorregido no produce un hallux varus per se. Más bien, produce un dedo del pie con una punta aducida. La uña del pie de hallux generalmente dictará una corrección excesiva y a menudo se identifica durante la operación, aunque puede volverse más pronunciada después de la operación. Lo mejor es abordar la corrección excesiva más pronto que tarde. Como la osteotomía Akin tiende a ser un procedimiento de cuña de cierre, corregir la sobrecorrección a menudo implica agregar injerto óseo para crear una cuña de apertura. Si el cirujano identifica esto durante la operación de índice, puede reemplazar el hueso inicial de la cuña o una parte de él de nuevo en la osteotomía. En la etapa subaguda, antes de que la osteotomía haya sanado, todavía se puede agregar injerto óseo, pero la fuente es cadavérica o autógena. Las maluniones curadas requieren una nueva osteotomía y, dependiendo del escenario clínico, pueden ser una cuña de apertura medial o una cuña de cierre lateral. La fijación para los procedimientos de revisión de Afin depende de la corrección que el cirujano esté tratando de lograr y de si se ha agregado un injerto óseo. En mi experiencia, la fijación de placas ocurre con mayor frecuencia para la revisión Similar porque hay hardware anterior que se está eliminando y esto limita la disponibilidad de hardware nuevo. Por supuesto, el escenario clínico específico dicta la elección del hardware. Las placas de bloqueo pueden proporcionar estabilidad adicional y una configuración de placa en» T «o» L » puede adaptarse a una variedad de osteotomías.
En resumen
El Akin es un complemento de la cirugía de juanetes y, por sí solo, tiene un uso limitado en la cirugía de juanetes en la actualidad. Dado que el procedimiento Akin es una corrección tan poderosa que produce un dedo del pie clínicamente recto, los cirujanos deben tener cuidado de confiar demasiado en el Akin para los juanetes. Es mejor corregir la verdadera causa subyacente de los juanetes en lugar de proporcionar una solución de engaño. Sin embargo, el procedimiento Akin es un componente necesario y vital para la cirugía de juanetes, y probablemente no se utilice lo suficiente en la actualidad. El Dr. Blitz, creador del procedimiento de Juanoplastia®, es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo, y está certificado en Cirugía de Pie y Cirugía Reconstructiva de la Parte Posterior del Pie por la Junta Americana de Cirugía de Tobillo &. El Dr. Blitz tiene práctica privada tanto en Midtown Manhattan, Nueva York, como en Beverly Hills, California.
Para obtener más información sobre la cirugía de juanetes por el Dr. Blitz, visite www.BunionSurgeryNY.com.
Referencias 1. Rettedal D, Lowery NJ. Falanges proximales de osteotomías para hallux abductovalgus deformidad. Clin Podiatr Med Surg. 2014; 31 (2): 213-20. 2. Frey C, Jahss M, Kummer FJ. The Akin procedure: an analysis of results (en inglés). Pie Tobillo. 1991;12(1):1-6. 3. Lechler P, Feldmann C, Köck FX, Schaumburger J, Grifka J, Handel M. Clinical outcome after Chevron-Akin double osteotomy versus isolated Chevron procedure: a prospective matched group analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2012; 132 (1): 9-13. 4. Garrido IM, Rubio ER, Bosch MN, González MS, Paz GB, Llabrés AJ. Osteotomías de bufanda y Afin para hallux valgus moderado y severo: resultados clínicos y radiográficos. Foot Ankle Surg. 2008; 14 (4): 194-203. 5. McGarvey Sr. Fijación interna de la osteotomía Afín. Pie Tobillo Int. 1995;16(3):172-3. 6. Walter RP, James S, Davis JR. Osteotomía Akin: buen posicionamiento de grapas. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(5):371. 7. Roy SP, Tan KJ. Técnica de sutura modificada para la fijación de la osteotomía Akin. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (2): 276-8. Nota del Editor: Para obtener más información, consulte » A Closer Look At An Emerging Fixation Option For The Akin Osteotomy «en la edición de julio de 2010 de Podiatry Today, el Blog de DPM de abril de 2012,» Secrets To Performing Bunion Surgery That Will Stand The Test Of Time «de William Fishco, DPM, FACFA,» When Bunion Surgery Fails «en la edición de octubre de 2013 o» Which Bunionectomy Technique Provides The Most Advantages?»en la edición de enero de 2013. Acceder a los archivos en www.podiatrytoday.com.