El primer volumen del New England Journal of Medicine and Surgery, y las Ramas Colaterales de la Ciencia, publicado en 1812, da una idea de las limitaciones que enfrentan los cirujanos, y el temple requerido de los pacientes, en la era antes de la anestesia y la antisepsia. En la edición de abril de ese año, John Collins Warren, cirujano del Hospital General de Massachusetts e hijo de uno de los fundadores de la Escuela de Medicina de Harvard, publicó un informe de caso que describe un nuevo enfoque para el tratamiento de las cataratas.1 Hasta ese momento, el método predominante de tratamiento de cataratas era el «couching», un procedimiento que consistía en insertar una aguja curva en la órbita y usarla para empujar el cristalino nublado hacia atrás y fuera de la línea de visión.2 El paciente de Warren había sufrido seis intentos sin éxito duradero y ahora estaba ciego. Warren emprendió un procedimiento más radical e invasivo: la extirpación real de la catarata izquierda. Describió la operación, realizada ante los estudiantes de la Escuela de Medicina de Harvard, de la siguiente manera:
Los párpados fueron separados por el pulgar y el dedo de la mano izquierda, y luego, un cuchillo de córnea ancho fue empujado a través de la córnea en el ángulo externo del ojo, hasta que su punto se acercó al lado opuesto de la córnea. Luego se retiró el cuchillo, y el humor acuoso que se descargaba, fue seguido inmediatamente por una protuberancia del iris.
En la órbita colapsada de este hombre no anestesiado, Warren insertó unas pinzas que había hecho especialmente para el evento. Sin embargo, encontró dificultades que requerían improvisación:
El cuerpo opaco eludía el agarre de las pinzas, se pasaba un fino gancho a través de la pupila y se fijaba en la cápsula engrosada, que se extraía inmediatamente entera. Esta sustancia era bastante firme, aproximadamente media línea de grosor, una línea de diámetro, y tenía una blancura nacarada.
Se aplicó un vendaje, se dieron instrucciones para limpiar el ojo y se envió al caballero a casa. Dos meses después, Warren señaló, la inflamación requirió «dos o tres sangrados», pero «el paciente ahora está bien y ve para distinguir cada objeto con el ojo izquierdo.»
El estímulo implícito en el artículo de Warren, y en otros similares, era ser atrevido, incluso despiadado, para atacar problemas de naturaleza anatómica. Como el cirujano del siglo XVIII William Hunter había dicho a sus estudiantes, » La anatomía es la Base de la Cirugía, informa a la Cabeza, guía la mano y familiariza al corazón con una especie de inhumanidad necesaria.»3 Ese primer volumen de la Revista proporcionó descripciones de una notable gama de técnicas quirúrgicas, incluidas las de extracción de cálculos renales, vesicales y uretrales; dilatar la uretra masculina cuando está estenosis por el paso de piedras; atar aneurismas de la arteria ilíaca y la aorta infrarrenal; tratar quemaduras; y usar sanguijuelas para sangrar. Hubo artículos sobre el problema del «útero ulcerado» y sobre el manejo de heridas de bala y bala de cañón, por no mencionar un animado debate sobre si el viento de una bala de cañón que pasaba era suficiente para causar lesiones graves en los tejidos blandos.
La cirugía, sin embargo, siguió siendo una profesión limitada. El dolor y el siempre inminente problema de la infección restringieron el alcance del cirujano. Entrar en el abdomen, por ejemplo, se miraba con reproche — los intentos habían resultado casi uniformemente fatales.4 El pecho y las articulaciones también estaban fuera de su alcance. La misión principal de la cirugía era, por lo tanto, el manejo de las condiciones externas, y la medicina se ocupaba de las internas (de ahí el término «medicina interna», que persiste hasta el día de hoy). Incluso para aquellas afecciones que parecían ser accesibles externamente, los relatos quirúrgicos a menudo hablaban de fallas más que de derrapes. Por ejemplo, en un artículo sobre espina bífida que apareció en la edición de enero de 1812 de la Revista, un cirujano señaló la mortalidad uniforme de la afección y relató un esfuerzo para lanzar, drenar y vendar repetidamente el meningocele de un bebé, lo que resultó ser completamente inútil.5 » La piel se había engrosado y era tan inelástica . . . como el cuero superior de un zapato, también se ulceró», escribió el autor. «Se formó pus en el saco, y el bebé murió.»Tales informes a menudo mantenían un optimismo casi desafiante. («No tenemos ninguna duda», concluyó este cirujano,» de que si se realiza con la debida precaución, «se diseñará una técnica de drenaje de meningoceles y» la enfermedad de la Espina Bífida puede dejar de ser un oprobio de la medicina.») Sin embargo, los éxitos quirúrgicos revolucionarios fueron, durante mucho tiempo, pocos y distantes entre sí.
A menudo también eran ilusorios. En 1831, por ejemplo, un Sr. Preston informó en el Diario su tratamiento de un hombre con un accidente cerebrovascular agudo que había resultado en hemiparesia izquierda y dificultades del habla.6 No utilizó el método habitual e ineficaz de sangrar y aplicar sanguijuelas, sino que decidió adoptar el curioso enfoque de ligar la arteria carótida común derecha del paciente. Preston conjeturó que al disminuir el suministro de sangre al lado afectado del cerebro, el tratamiento reduciría la congestión y la inflamación. Por suerte, el hombre sobrevivió. Fue dado de alta 1 mes después, caminando con la ayuda de un bastón y hablando normalmente, lo que llevó a Preston a proponer que los cirujanos podrían considerar atar ambas carótidas en casos futuros. Afortunadamente, a pesar de su caso, el procedimiento no se puso de moda.
Figura 1.
Figura 1. Operación Que se realiza con el Uso de Anestesia con Éter.
Este daguerrotipo fue tomado en la primavera de 1847 por Josiah Hawes en el Quirófano (ahora conocido como Cúpula de Éter) del Hospital General de Massachusetts. La primera demostración pública de anestesia quirúrgica ocurrió en la misma sala el 16 de octubre de 1846, presidida por el cirujano John Collins Warren, visto aquí tocando al paciente. Aunque se cree que un fotógrafo también estuvo presente durante el primer evento, no tomó fotos porque la visión de la sangre le daba náuseas.8 Cortesía del Hospital General de Massachusetts, Archivos y Colecciones Especiales.
La chispa crucial de la transformación — el momento que cambió no solo el futuro de la cirugía, sino de la medicina en su conjunto-fue la publicación el 18 de noviembre de 1846 del innovador informe de Henry Jacob Bigelow, «Insensibilidad durante las operaciones Quirúrgicas Producidas por Inhalación»7 (Figura 1). Las oraciones iniciales resumían claramente el logro: «Ha sido durante mucho tiempo un problema importante en la ciencia médica idear algún método para mitigar el dolor de las operaciones quirúrgicas. Se ha descubierto un agente eficiente para este propósito. Bigelow describió cómo William Morton, un dentista de Boston, había administrado a sus propios pacientes, y luego a varios más que se habían sometido a cirugía en el Hospital General de Massachusetts, un gas que llamó «Letheon», que los hizo insensibles al dolor con éxito. Morton había patentado la composición del gas y lo mantuvo en secreto incluso para los cirujanos. Bigelow reveló, sin embargo, que podía oler éter en él. Las noticias se difundieron por todo el mundo. Las páginas de Cartas al Editor estuvieron ocupadas durante meses con cargos y contraprestaciones sobre la defensa de Bigelow del secreto de Morton y el crédito por el descubrimiento. Mientras tanto, la anestesia con éter revolucionó rápidamente la cirugía: cómo se practicaba, qué se podía intentar con su uso e incluso cómo sonaba.
Figura 2.
Figura 2. Methods of Amputation in the Early 19th Century (en inglés).
El panel A es un dibujo de Charles Bell de 1821 que muestra el método circular de amputación.9 El panel B muestra el método de amputación por colgajo que se utilizó en 1837, con un asistente retrayendo el colgajo de tejido para permitir que el cirujano viera a través del fémur.10
Considere, por ejemplo, la amputación de la pierna. Hace tiempo que se reconoce que el procedimiento salva vidas, en particular para fracturas compuestas y otras heridas propensas a la sepsis, y al mismo tiempo horroroso. Antes del descubrimiento de la anestesia, los enfermeros sujetaban al paciente mientras un asistente ejercía presión sobre la arteria femoral o aplicaba un torniquete en la parte superior del muslo (Figura 2A, dibujo superior). Los cirujanos que utilizaron el método circular procedieron a través de la extremidad en capas, tomando un cuchillo largo y curvado en un círculo a través de la piel primero, luego, unas pocas pulgadas más arriba, a través del músculo, y finalmente, con el asistente retrayendo el músculo para exponer el hueso unas pocas pulgadas más arriba, tomando una sierra de amputación suavemente a través del hueso para no dejar protuberancias astilladas (Figura 2A, dibujo inferior). Los cirujanos que utilizan el método de colgajo, popularizado por el cirujano británico Robert Liston, apuñalaron a través de la piel y el músculo cerca del hueso y cortaron rápidamente a través de un ángulo oblicuo en un lado para dejar un colgajo cubriendo el muñón (Figura 2B).
Los límites de tolerancia de los pacientes al dolor obligaron a los cirujanos a elegir la velocidad de corte en lugar de la precisión. Con el método de colgajo o el método circular, la amputación se podía realizar en menos de un minuto, aunque la ligadura posterior de los vasos sanguíneos cortados y la sutura del músculo y la piel sobre el muñón a veces requería 20 o 30 minutos cuando la realizaban cirujanos con menos experiencia.9 Sin embargo, por muy rápido que se realizara la amputación, el sufrimiento que experimentaban los pacientes era terrible. Pocos fueron capaces de ponerlo en palabras. Entre los que lo hicieron estaba el profesor George Wilson. En 1843, se sometió a una amputación de Syme-desarticulación de tobillo-realizada por el gran cirujano James Syme. Cuatro años más tarde, cuando los oponentes de los agentes anestésicos intentaron descartarlos como «lujos innecesarios», Wilson se vio obligado a escribir una descripción de su experiencia11:
El horror de la gran oscuridad, y la sensación de abandono por parte de Dios y el hombre, que roza la desesperación, que barrió mi mente y abrumó mi corazón, nunca puedo olvidar, por muy feliz que lo hiciera. Durante la operación, a pesar del dolor que ocasionó, mis sentidos fueron agudos de forma sobrenatural, como me han dicho, generalmente lo son en pacientes en tales circunstancias. Todavía recuerdo con una viveza inoportuna la extensión de los instrumentos: la torsión del torniquete: la primera incisión: la digitación del hueso aserrado: la esponja apretada en la solapa: la atadura de los vasos sanguíneos: la costura de la piel: la extremidad desmembrada ensangrentada que yace en el suelo.
Antes de la anestesia, los sonidos de los pacientes golpeando y gritando llenaban los quirófanos. Así, desde el primer uso de anestesia quirúrgica, los observadores fueron sorprendidos por la quietud y el silencio. En Londres, Liston llamó a la anestesia con éter una «esquiva yanqui», habiendo visto modas como el hipnotismo ir y venir, pero lo intentó, sin embargo, realizando la primera amputación con el uso de anestesia, en un mayordomo de 36 años con una rodilla séptica, 2 meses después de la publicación del informe de Bigelow.10 Como relata el historiador Richard Hollingham, de los registros del caso, se conectó un tubo de goma a un frasco de gas éter, y se le dijo al paciente que respirara a través de él durante 2 o 3 minutos.12 Se quedó inmóvil y callado. Durante todo el procedimiento, no hizo ni un sonido ni una mueca. «¿Cuándo vas a empezar?»preguntó el paciente unos momentos después. No había sentido nada. «Este dodge yanqui le gana al mesmerismo hollow», exclamó Liston.
Los cirujanos tardarían un poco en descubrir que el uso de la anestesia les permitía tiempo para ser meticulosos. A pesar de las ventajas de la anestesia, Liston, como muchos otros cirujanos, procedió de la manera habitual, rápida y sangrienta. Los espectadores en la galería del quirófano aún sacaban sus relojes de bolsillo para cronometrarlo. La operación del mayordomo, por ejemplo, tomó unos asombrosos 25 segundos desde la incisión hasta el cierre de la herida. (Liston operó tan rápido que una vez amputó accidentalmente los dedos de un asistente junto con la pierna de un paciente, según Hollingham. El paciente y el asistente murieron de sepsis, y un espectador murió de shock, lo que resultó en el único procedimiento conocido con una mortalidad del 300%.)