Duración de la Anticoagulación Después de la EP: Cosas a considerar

La embolia pulmonar (EP) es una afección médica común que afecta a más de 250,000 pacientes en los Estados Unidos cada año.1 Para los pacientes diagnosticados de TEP en los que la anticoagulación terapéutica se considera apropiada, las guías actuales recomiendan un período de tratamiento inicial de 3 meses.2 Sin embargo, extender la duración de la anticoagulación más allá de este período inicial requiere una cuidadosa consideración de múltiples factores.

Identificación Provocado vs TEP no provocada

Identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la anticoagulación prolongada requiere una historia clínica cuidadosa que permita a los médicos clasificar un TEP como provocado o no provocado. Las condiciones provocadoras pueden clasificarse en factores de riesgo transitorios y persistentes (Tabla 1).3 Esta clasificación es vital porque es el factor clave para determinar el riesgo de recurrencia. Cabe destacar que la historia de los viajes de larga distancia es una pregunta que se hace comúnmente a los pacientes que presentan EP; sin embargo, sólo los vuelos con una duración superior a 12 horas se han asociado con un aumento de la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV).4

Cuadro 1: Condiciones Provocadas y No Provocadas Relacionadas con TEV

Condiciones Provocadas

Cirugía mayor con anestesia general >30 minutos

Embarazo, en particular con parto por cesárea

Yeso de las extremidades inferiores

Inmovilización a corto plazo durante >3 días

Viaje aéreo prolongado durante >12 horas

Anticoncepción hormonal

Terapia de reemplazo hormonal

Enfermedad infecciosa aguda

Traumatismo directo en la pierna

Riesgo persistente o no provocado Factores

Enfermedades vasculares del colágeno

Síndrome antifosfolípido

Cáncer activo

Trastornos mieloproliferativos

Trombofilia

Las guías actuales recomiendan que los pacientes con DP provocado o aquellos con factores de riesgo transitorios, como cirugía mayor o inmovilización, sean tratados durante 3 meses. Esto se debe al hecho de que el riesgo de TEV recurrente en estos pacientes es del 1% en el primer año después de suspender la anticoagulación y del 0,5% por año después.2 En la medida en que los pacientes con TEP provocada vuelvan a sus valores basales previos a la TEP, la anticoagulación puede interrumpirse después de este tratamiento inicial de 3 meses. Por el contrario, se recomienda la anticoagulación indefinida en aquellos pacientes con TEP no provocada o factores de riesgo persistentes. En aquellos con TEP no provocada que optan por detener la anticoagulación indefinida, el riesgo de TEV recurrente es del 10% en el primer año después de detener la anticoagulación y del 5% por año después.2 Aunque se recomienda un tratamiento indefinido en estos pacientes, es importante reevaluar los riesgos y beneficios de la anticoagulación continua a intervalos regulares.

Poblaciones especiales de pacientes

De acuerdo con la anticoagulación terapéutica para otros procesos de la enfermedad, el beneficio del tratamiento debe sopesarse frente al riesgo de hemorragia. Como se mencionó anteriormente, el beneficio de la anticoagulación está directamente relacionado con el riesgo de recurrencia de TEP, y los pacientes con TEV no provocado tienen un alto riesgo de recurrencia si se interrumpe la anticoagulación. Aunque no es necesario para la mayoría de los pacientes, se han propuesto varias herramientas, incluida la regla HERDOO2, la puntuación de predicción DASH y el Modelo de Predicción de Viena, para cuantificar mejor el riesgo de recurrencia del TEV después de suspender la anticoagulación en los pacientes con TEV no provocado (Tabla 2). El sexo masculino y un dímero D elevado durante o justo después de interrumpir la anticoagulación terapéutica se asocian con un mayor riesgo de TEV recurrente (>5% por año) y merecen un tratamiento continuo.5-10

Cuadro 2: Herramientas de Evaluación de Riesgos para la Recurrencia de TEV

El riesgo de complicaciones de sangrado, mientras que se debe considerar la anticoagulación en todos los pacientes a los que se recomiende anticoagulación indefinida. Hay varias herramientas validadas que se pueden usar para evaluar el riesgo de sangrado; sin embargo, muchas se desarrollaron mediante el análisis de pacientes con fibrilación auricular con warfarina. Por lo tanto, estas herramientas pueden no reflejar con precisión el riesgo de sangrado en pacientes con TEV o en los que se utiliza un anticoagulante oral directo.11 Para aquellos pacientes que se considera que tienen un alto riesgo de sangrado (Tabla 3) y TEP no provocada o factores de riesgo persistentes, las directrices actuales recomiendan no administrar terapia prolongada.2 Sin embargo, la decisión de continuar con la anticoagulación en pacientes con TEP no provocada y riesgo moderado o bajo de sangrado requiere un análisis y discusión adicionales de los valores del paciente.

Cuadro 3: Los Factores de riesgo de Sangrado Con la Anticoagulación y el Riesgo Estimado de Bleeding2

Dado su papel como factor de riesgo persistente, también se recomienda a los pacientes con cáncer activo continuar con la anticoagulación indefinida.3,12 Los datos actuales favorecen la heparina de bajo peso molecular sobre los antagonistas de la vitamina k13; sin embargo, los estudios en curso están analizando la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales directos en esta población de pacientes.

Finalmente, los pacientes que presentan disnea persistente inexplicable o intolerancia al ejercicio 6 meses después de la TEP merecen una anticoagulación continua mientras se realizan exámenes adicionales. Aunque estos síntomas pueden estar relacionados con comorbilidades subyacentes, se debe evaluar a los pacientes para detectar la presencia de enfermedad vascular pulmonar de nueva aparición e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, ya que estos procesos de la enfermedad no solo aumentan el riesgo de TEV recurrente, sino que también se pueden controlar de manera más eficaz si se identifican de forma temprana.

Estrategias alternativas de tratamiento

Las directrices actuales indican que la elección del anticoagulante en la fase temprana del tratamiento puede continuarse para la terapia prolongada. Sin embargo, hay opciones alternativas de medicación y dosificación disponibles para los pacientes que requieren anticoagulación indefinida. En poblaciones de pacientes adecuadas, como las que no tienen cáncer activo ni insuficiencia renal, se pueden considerar anticoagulantes orales de acción directa para el tratamiento prolongado, dada la reducción relativa del riesgo de hemorragia en comparación con los antagonistas de la vitamina K.2 Además, el ensayo AMPLIFY-EXT (Apixaban After the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis With First-Line Therapy–Extended Treatment) y el ensayo EINSTEIN-CHOICE (Dosis reducida de Rivaroxaban en la Prevención a Largo Plazo de Tromboembolismo Venoso Sintomático Recurrente) mostraron tasas comparables de recurrencia de TEV entre dosis más altas y más bajas de apixaban (5 mg frente a 2,5 mg) y rivaroxaban (20 mg frente a 10 mg), respectivamente, lo que sugiere que también se pueden considerar opciones de dosis más bajas.15,16 Si los pacientes con EP no provocada deciden suspender el tratamiento anticoagulante por completo, el uso de aspirina 81 mg al día puede ser beneficioso para reducir los eventos vasculares mayores en aproximadamente un tercio en comparación con el placebo, pero la aspirina no reduce la recurrencia de la EP.17 Por lo tanto, es importante aconsejar a los pacientes que el uso de anticoagulantes orales versus aspirina sola reduce el riesgo de TEV recurrente en aproximadamente un 81-92%.18,19

Seguimiento Después de la interrupción de la Anticoagulación

Para muchos pacientes, la decisión de detener la anticoagulación después del curso de tratamiento inicial está dictada por las preocupaciones con respecto a la anticoagulación y su interferencia en su vida diaria. Si un paciente con un DP no provocado y, por lo tanto, con mayor riesgo de recurrencia, decide interrumpir la anticoagulación, se recomienda un seguimiento rutinario y pruebas seriadas de dímero D a las 2-3 semanas y, de nuevo, a los 1-2 meses después de suspender el tratamiento. Se debe advertir a los pacientes con dímero D elevado en las pruebas de seguimiento del riesgo continuo de recurrencia de TEV por anticoagulación. Entre los pacientes con niveles elevados de dímero D después de la anticoagulación inicial, los que interrumpieron la anticoagulación tuvieron un aumento de la razón de riesgo para la recurrencia de TEV de 2,27 (intervalo de confianza del 95%, 1,15-4,46; p = 0,02) en comparación con los que continuaron la anticoagulación.19 Además, aunque la presencia de un trastorno hipercoagulable, como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la deficiencia de proteína C o la deficiencia de proteína S, no aumenta significativamente el ya alto riesgo de recurrencia en pacientes con TEV no provocado, es razonable realizar pruebas de estos trastornos durante el período posterior a la interrupción de la anticoagulación para informar mejor la decisión del paciente.21

Puntos clave

1. Los pacientes diagnosticados de TEP que se consideren candidatos adecuados para la anticoagulación terapéutica deben ser tratados durante un período inicial de 3 meses.
2. En general, aquellos pacientes con TEP no provocada o aquellos con factores de riesgo persistentes deben ser considerados para anticoagulación indefinida con seguimiento de rutina para evaluar el beneficio continuo.
3. Existen herramientas validadas para cuantificar el riesgo de TEV recurrente y pueden ser útiles en pacientes con TEP no provocada que tienen un riesgo de sangrado intermedio o en aquellos que optan por suspender la anticoagulación.
4. La prueba seriada del dímero D es una herramienta útil para detectar la recurrencia e informar la decisión de reiniciar la anticoagulación después del período inicial de 3 meses en pacientes con TEP no provocada.
5. Los pacientes con disnea persistente inexplicable o intolerancia al ejercicio merecen anticoagulación continua mientras se someten a análisis para detectar enfermedad vascular pulmonar de nueva aparición, como hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

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Temas Clínicos: Tratamiento Anticoagulante, Arritmias y EP Clínica, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Hipertensión Pulmonar y Tromboembolismo Venoso, Tratamiento Anticoagulante y Fibrilación Auricular, Tratamiento Anticoagulante y Venotromboembolismo, Fibrilación Auricular/Arritmias Supraventriculares, Hipertensión Pulmonar

Palabras Clave: Warfarina, Anticoagulantes, Tromboembolismo Venoso, Factores de Riesgo, Heparina, De Bajo Peso Molecular, Aspirina, Deficiencia de Proteína C, Deficiencia de Proteína S, Fibrilación Auricular, Síndrome Antifosfolípido, Vitamina K 2, Estudios de Seguimiento, Piridonas, Pirazoles, Embolia Pulmonar, Trombosis Venosa, Evaluación de Riesgos, Insuficiencia Renal, Hipertensión Pulmonar, Comorbilidad, Disnea, Neoplasias

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