Resumen
La proctopatía por radiación crónica hemorrágica (PCR) es una complicación común después de la radioterapia pélvica en pacientes con cáncer de próstata o ginecológico. Esta revisión sistemática se realizó para evaluar la eficacia y seguridad de la coagulación de argón plasma (APC) en el tratamiento de la PCR hemorrágica. Se buscaron estudios relacionados en las bases de datos de PubMed, Embase y Cochrane Library desde el inicio hasta julio de 2017. Finalmente, se identificaron 33 estudios con un total de 821 pacientes con PCR hemorrágica. Después del tratamiento con APC, los niveles de hemoglobina aumentaron de 7,7–13,4 g/L a 11-14 g/L (incluidos 15 estudios). Los estudios de All () informaron una tasa efectiva de sangrado rectal, de los cuales cinco estudios tuvieron una tasa del 100%. Se notificaron complicaciones a corto plazo en 31 estudios, mientras que complicaciones a largo plazo en 33 estudios y ninguna complicación en 11 estudios. En cuanto a las complicaciones graves, en 2 de los 33 estudios se notificó perforación, y las incidencias fueron del 3,3% (1/30) y del 3,7% (1/27), respectivamente. En cuanto al ajuste de APC, el caudal de gas argón (mediana de 1,5 L/min) y la energía eléctrica (mediana de 50 W) no tuvieron una influencia significativa en las complicaciones y la hemostasia. En conclusión, la literatura actual indica que la terapia con APC es una estrategia eficaz y segura para la PCR hemorrágica, y se necesitan estudios prospectivos a gran escala para justificar nuestro estudio.
1. Introducción
La proctopatía crónica hemorrágica por radiación (PCR) es una complicación común después de la radioterapia pélvica. Tuvo una incidencia del 5% al 15% en los pacientes de cáncer de pelvis en los 6 meses posteriores a la radioterapia . Múltiples factores estuvieron involucrados en la patogénesis de la PCR hemorrágica, como el daño de la mucosa, la lesión microvascular con isquemia tisular y las telangiectasias . El tratamiento oral o enema con salicilatos, corticosteroides y sucralfato generalmente tuvo un beneficio limitado. Además, no se recomendó cirugía para una alta incidencia de morbilidad . Sin embargo, se informó que la oxigenoterapia hiperbárica (HOT) y la aplicación de formalina eran efectivas en la proctitis por radiación . Como método fácil de destruir las telangiectasias causadas por la radioterapia, se informó que la coagulación de argón plasma (APC) tenía una mejor eficacia que la formalina en el tratamiento de la PCR hemorrágica (79% versus 27%). Alvaro et al. también se encontró que la terapia APC tuvo una respuesta significativamente mejor que la terapia de oxígeno hiperbárico para reducir la transfusión de sangre y la toxicidad tisular, aunque ambos tratamientos no mostraron diferencias significativas en la resolución del sangrado rectal. A pesar de esto, varios estudios aún reportan una alta incidencia de hasta el 20% en complicaciones asociadas a APC, como úlceras, perforaciones, estenosis y fístulas . Además, Sato et al. se encontró que los ajustes apropiados de APC (por ejemplo, energía eléctrica, tiempo de aplicación y velocidad de flujo de argón) podrían reducir el daño a los tejidos más profundos, disminuyendo así la incidencia de complicaciones . Sin embargo, su eficacia y seguridad no se evaluaron claramente en estudios anteriores. Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática para evaluar la eficacia y seguridad de la APC en el tratamiento de la PCR hemorrágica.
2. Métodos
2.1. Búsqueda de literatura médica
Las bases de datos de PubMed, Embase y Cochrane Library se buscaron estudios relevantes desde el inicio hasta julio de 2017, utilizando las palabras clave, incluidas «proctopatía por radiación» O («radiación» Y «proctopatía» ) O «proctopatía por radiación» O («proctitis por radiación» ) O («radiación» Y «proctitis») O («proctitis por radiación» ) Y («Terapia de coagulación de plasma con argón» O («coagulación de plasma con argón» Y «terapia» ) O «Terapia de coagulación con argón plasma» ) O («terapia APC») O («terapia APC» ). No hubo restricción de idioma para la búsqueda de literatura.
2.2. Criterios de Selección y Criterios de Exclusión
Todos los estudios fueron revisados de forma independiente por dos investigadores. Se incluyeron estudios que cumplían los siguientes criterios: (i) incluir pacientes con cáncer de pelvis y radioterapia posterior, (ii) diagnosticados como PCR hemorrágica, y (iii) evaluar la eficacia y seguridad de la APC. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: revisiones, informes de casos, estudios en animales y estudios sin texto completo o datos suficientes.
2.3. Extracción de datos y Evaluación de la Calidad
Se extrajo la siguiente información de cada estudio incluido: autor, año de publicación, área, diseño del estudio, número de casos, edad, sexo, tipo de cáncer, tiempo de seguimiento, caudal de gas argón y potencia eléctrica del APC, número de interrupciones del sangrado rectal (CBNR), niveles de hemoglobina (LHb) y complicaciones a corto y largo plazo. La calidad de los estudios incluidos se evaluó utilizando una versión ajustada de la Escala de Newcastle-Ottawa, que contenía una selección de cohortes sobre la administración de APC y su representatividad, la determinación de la exposición a APC y la evidencia de que no hubo exposición previa a APC, resultado, seguimiento de longevidad (al menos 6 semanas) y sesgo debido a abandono o seguimiento incompleto .
2.4. Análisis estadístico
La eficacia del tratamiento con APC se evaluó de acuerdo con el grado de mejoría en el sangrado rectal y la hemoglobina, mientras que la seguridad se evaluó en función de la incidencia de complicaciones, que se categorizaron como a corto plazo (por ejemplo, urgencia, diarrea, incontinencia, fiebre, dolor anal o abdominal y perforación) y a largo plazo (por ejemplo, estenosis/estenosis, úlceras rectales, recurrencia del sangrado rectal y fístula). En cuanto a los ajustes de APC, se incluyó el análisis de energía eléctrica, flujo de gas argón y tiempo de coagulación. Los estudios con una puntuación ≥5 se consideraron de alta calidad, con 3-4 para la calidad moderada. Las discrepancias en las evaluaciones se resolvieron mediante debates.
3. Resultados
3.1. Características del estudio
De los 167 artículos identificados en la búsqueda inicial, después de eliminar los duplicados y excluir estudios, comentarios, informes de casos y revisiones irrelevantes, se seleccionaron 37 estudios para la revisión del texto completo. Se excluyeron otros 4 estudios debido a la ausencia de ciertos resultados interesados, como el cese del sangrado rectal, la mejora de la hemoglobina y las complicaciones a corto y largo plazo, y se incluyeron 33 estudios en la revisión final (Figura 1). Todos los estudios incluidos, incluidos ensayos de cohortes prospectivos () y retrospectivos () no controlados , y 4 ensayos de control no aleatorizados, se llevaron a cabo en un solo centro académico. El tiempo medio de seguimiento fue de 28 meses (de 1 a 170 meses) (Tabla 1). Todos los pacientes con proctitis crónica por radiación se caracterizaron por sangrado rectal, que se denominó PCR hemorrágica.
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3.2. Eficacia de APC
Las mejoras en el sangrado rectal y la hemoglobina se consideraron como eficacia del tratamiento de APC, que se observaron en 821 y 383 pacientes, respectivamente. 15 estudios reportaron mejoría de la hemoglobina después de la administración de APC. La Tabla 2 demuestra que después del tratamiento con APC, el promedio de los niveles de hemoglobina mejoró de 7,7–13,4 g/L a 11-14 g/L. 33 Los estudios documentaron el cese del sangrado rectal como se evidencia en la Tabla 2, 5 de los cuales tuvieron una tasa de hemostasia del 100%. Además, en el estudio más grande, Sato et al. reportó que durante un seguimiento medio de 34.a los 6 meses, 4 pacientes (6,3%) presentaron sangrado rectal recurrente leve y 60 (93,8%) permanecieron en remisión. () (Cuadro 2).
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3.3. La seguridad de las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a APC
se mostró en la Tabla 3. Se notificaron complicaciones a corto plazo en 31 estudios, mientras que complicaciones a largo plazo en 33 estudios y ninguna complicación en 11 estudios. La incidencia de complicaciones fue de 0-63, 6%. Especialmente en un estudio de Venkatesh y Ramanujam, EE. UU., no hubo complicaciones en 40 pacientes después de la terapia con APC , porque el equipo tenía experiencia. Las complicaciones a corto plazo relacionadas con el procedimiento más comunes notificadas fueron dolor anal o rectal con tenesmo o sin este, que fue más probable que se presentara después del tratamiento cerca de la línea dentada. También se informó de distensión abdominal, vómitos, ieo adinámico, síntomas vagales, calambres, incontinencia, fiebre y explosión de colon. En un estudio se notificó necrosis de la parte inferior del recto . La complicación grave de la perforación se notificó en 2 series, cuya incidencia fue del 3,7% (1/27) y del 3,3% (1/30), respectivamente. Ben-Soussan et al. reportó que un paciente tuvo, durante el APC, una explosión de colon que inmediatamente condujo a una perforación . El paciente necesitó tratamiento quirúrgico y se recuperó por completo en 2 semanas. Al mismo tiempo, Ben mencionó que la incidencia de explosión intestinal fue mayor después de la preparación local en comparación con la reparación oral (). La preparación de enemas con heces sólidas persistentes por encima de las lesiones coaguladas contribuyó al principal riesgo de perforación. Canard et al. también se informó de 1 perforación . Pero no pudimos obtener la información detallada sobre el tratamiento de la perforación y el pronóstico del paciente a partir de su estudio. Grund et al. reportaron 1600 aplicaciones de APC para una variedad de indicaciones en el tracto gastrointestinal superior e inferior y reportaron una tasa de perforación de 0.31% .
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Las úlceras rectales, la estenosis y la recurrencia del sangrado rectal fueron complicaciones frecuentes a largo plazo después del tratamiento con APC. Chruscielewska-Kiliszek et al. úlceras rectales reportadas en 35 (56.5%) de 62 pacientes , una incidencia relativamente alta en comparación con la tasa general notificada de aproximadamente 3,3% (1/30) -21,4% (Tabla 3) en otras series. Las úlceras rectales que se desarrollan durante el APC podrían considerarse una consecuencia de una lesión térmica a un tejido ya dañado y comprometido vascularmente que, por lo tanto, era más frágil y tenía una curación más deficiente . El hecho de que las úlceras rectales no fueran clínicamente molestas significaba que no debían considerarse una contraindicación absoluta para el APC ni requerían necesariamente un seguimiento endoscópico adicional . La aparición de estenosis en comparación con la úlcera rectal fue menos frecuente. La incidencia de estenosis rectal varió entre los diferentes estudios, muchos estudios no describieron la aparición de estenosis rectal, mientras que pocos estudios informaron de tal complicación en 2% (1/49) -13.3% (2/15) . Sin embargo, dado que la mayoría de las estenosis rectales eran asintomáticas, su incidencia real era difícil de estimar y teóricamente sería mayor de lo reportado por varios estudios. La tasa de recurrencia de sangrado rectal osciló entre el 2,1% (1/48) y el 6,3% (1/16) . Los pacientes que tomaban anticoagulantes o aspirina tenían más probabilidades de recaer. Kaassis et al. reportaron que los pacientes que estaban recibiendo terapia anticoagulante requerían más sesiones de APC, pero también podían lograr una eficacia terapéutica equivalente a la de aquellos que no estaban en anticoagulación .
3.4. Argumentos de la configuración de APC
Al revisar literaturas relativas, nos dimos cuenta de que diferentes estudios tenían diferentes configuraciones opcionales de APC. Esta revisión sistemática mostró argumentos de los ajustes de APC en 32 ensayos (Tabla 1). El ajuste de potencia eléctrica osciló entre 25 y 80 W (mediana de 50 W), con un caudal de argón de 0,6 a 3,0 L/min (mediana de 1,5 L/min). De 10 ensayos que informaron los registros del tiempo de coagulación, solo un ensayo proporcionó brevemente el número específico de tiempo de coagulación. El intervalo de tiempo de coagulación fue de 0,5 s a 3 s. Entre los estudios incluidos que observaron incidencia de complicaciones, independientemente del intervalo de ajuste de la energía eléctrica (30-50 W frente a 50-80 W), la tasa correspondiente de complicaciones no tuvo diferencia (0-58, 1% frente a 0-63, 6%). Incluso con la misma potencia (60 W) y el caudal > 1,5 L/min, la serie 4, respectivamente, reportó complicaciones en 0%, 35,7%, 0% y 13,3% . Además, no hubo ajustes uniformes de APC en 5 series que reportaron una tasa de hemostasia del 100%. Por lo tanto, los entornos de APC parecían no estar correlacionados con la incidencia de complicaciones en nuestro estudio.
3.5. Evaluación de la calidad
La evaluación de la calidad de los estudios que utilizan NOS se muestra en la Tabla 4. Las cualidades de los estudios se consideraron altas para 31 estudios y moderadas para 2 estudios.
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1: la representatividad de la cohorte expuesta; 2: determinación de la APC de la exposición; 3: demostración de que el resultado de interés no estaba presente al inicio del estudio; 4: evaluación del resultado; 5: el seguimiento fue lo suficientemente largo para que se produjeran los resultados; 6: adecuación del seguimiento de las cohortes. El asterisco () indica una puntuación y el guion ( – ) indica una puntuación cero.
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4. Discusión
La proctopatía crónica por radiación tuvo una incidencia de 5-15% en pacientes con radioterapia pélvica, y el sangrado rectal fue la complicación más frecuente. La lesión por radiación en la pared rectal se hizo evidente como endarteritis obliterante con isquemia tisular secundaria y desarrollo de lesiones de la mucosa neovascular. Estos podrían sangrar de manera retardada y en diferentes cantidades: desde pequeñas manchas esporádicas que conducen, a veces a un estado de anemia crónica, a episodios de sangrado rectal severo .
El APC es una técnica de electrocoagulación sin contacto en la que se puede suministrar corriente alterna de alta frecuencia a la lesión objetivo mediante gas ionizado. La limitada profundidad de coagulación (0,5–3 mm) explicaba el bajo riesgo de perforación, estenosis y fistulización. A diferencia de los dispositivos bipolares tradicionales, el APC se puede aplicar axial y radialmente, lo que permite la coagulación tangencial de las lesiones alrededor de las curvas rectales sin una reducción significativa de la eficacia. Además, el generador APC es móvil y se puede usar rápidamente en cualquier lugar y momento . Por lo tanto, el APC es un tratamiento bien establecido para diversas afecciones, como la hemorragia supurante de lesiones angiodisplásicas o sitios de polipectomía.
Nuestro estudio confirmó en primer lugar que la APC era una terapia eficaz y segura en el tratamiento endoscópico de la PCR hemorrágica. La terapia con APC tuvo una alta tasa de éxito de hemostasia y una baja incidencia de complicaciones, lo que podría ayudar a mejorar los niveles de hemoglobina. Además, la terapia con APC pudo realizarse en los ambulatorios, ya que no se requirió sedación ni analgesia durante el procedimiento . Se administró sedación con midazolam, fentanilo o propofol para minimizar el malestar causado por las lesiones cercanas a la línea dentada o la distensión gaseosa del recto .
Varios estudios informaron que todos los pacientes tenían una disminución en los requerimientos transfusionales y una mejoría en la anemia . La mediana de los niveles de hemoglobina más bajos fue de 9,6 g/dL (rango 5,1–14,1) antes de la APC y la mediana de la mejoría de los niveles de hemoglobina después del tratamiento fue de 2,05 g/dL (rango 0,5–5,1) en un estudio de Hortelano et al. . En cuanto a la seguridad, más de diez estudios no reportaron complicaciones durante el seguimiento . Sin embargo, varios estudios informaron una baja incidencia de complicaciones, como dolor rectal o anal, recurrencia de sangrado, ulceración rectal y estenosis rectales o rectales. El dolor rectal generalmente se presentó cerca de la línea dentada después del tratamiento con APC . Podría resolverse espontáneamente en pocos días o con analgésicos estándar . La recurrencia del sangrado rectal era más probable que ocurriera cuando los pacientes tomaban anticoagulantes o aspirina, y también se podía tratar con éxito después de un tratamiento adicional con APC. Aunque la úlcera rectal y la estenosis fueron complicaciones frecuentes a largo plazo, generalmente fueron asintomáticas y no requirieron ningún seguimiento endoscópico adicional. En esta revisión sistemática, solo se notificó necrosis de la parte inferior del recto en un estudio . 2 estudios reportaron perforación después de APC con baja incidencia. Ben et al. informó que un paciente sufrió una explosión de colon complicada por perforación que necesitaba cirugía urgente. La fisiopatología de la explosión de colon no estaba clara, pero la causa podría ser una acumulación de gas colónico (hidrógeno y metano) a concentraciones potencialmente explosivas, especialmente la presencia de heces por encima de las lesiones.
El número óptimo de sesiones de tratamiento era aún desconocido. La APC tradicionalmente no se aplicaba en una sesión de tratamiento, particularmente en pacientes con enfermedades graves. Para el éxito terapéutico, la mediana del número de sesiones por paciente varió de 1 a 3,7. Swan et al. documentó que hubo una mejora significativa en el sangrado rectal en 68% de los pacientes después de la primera sesión y 96% después de dos sesiones. Karamanolis et al. se informó que el APC con 2 sesiones podía resolver completamente el sangrado rectal en el 89,3% (50/56) de los pacientes. De acuerdo con esta revisión sistemática, el valor promedio de las sesiones de APC fue de 1,9.
En cuanto a la configuración de APC, todavía no había consenso sobre la configuración óptima de APC (potencia y caudal de gas) para una coagulación exitosa y segura. Sato et al. reportaron que el tiempo de coagulación ideal fue de 2 segundos a partir de un experimento ex vivo en mucosa rectal porcina. Weiner et al. también se encontró el impacto del tiempo de coagulación en la profundidad y el diámetro de la zona de coagulación y se informó que a medida que aumenta el tiempo de coagulación y la potencia eléctrica, a mayor potencia eléctrica (>75 W) y/o mayor tiempo de coagulación (>3 s), aumenta la formación de cráteres y hendiduras artificiales en la submucosa y la perforación. Debido a que los datos del tiempo de coagulación no estaban disponibles en los estudios incluidos, no pudimos realizar un análisis que pudiera explicar el efecto del tiempo de coagulación en la profundidad. En resumen, el tiempo de coagulación varió de 0,5 s a 3 s en nuestro estudio. Canard et al. informó que se suscribieron ajustes de potencia más bajos para una tasa de complicaciones más baja y una disminución del número de sesiones de tratamiento necesarias para la coagulación completa, con casi todas las complicaciones que ocurren en ajustes de potencia superiores a 45 W. En general, pensamos que los ajustes de menor potencia causaban menos lesiones, mientras que en esta revisión sistemática, los ajustes de APC parecían no tener impacto en las complicaciones.
Pretendíamos estudiar más a fondo la diferencia entre el sistema ICC (por ejemplo, el APC de primera generación) y el APC de segunda generación. Desafortunadamente, todos los juicios incluidos utilizaron el sistema ICC con configuraciones de parámetros que eran claramente diferentes de la segunda generación de APC. En comparación con el sistema ICC, el APC de segunda generación ofrecía un ancho de banda más amplio de parámetros, incluidos diferentes modos de APC y una gama de ajustes de potencia de 1 a 120 W. Los diferentes modos de APC parecían ser seguros y eficaces en una variedad de afecciones gastrointestinales .
Aparte del APC, se han utilizado salicilatos, corticosteroides, sucralfato y enemas de ácidos grasos de cadena corta con éxito limitado, pero la oxigenoterapia hiperbárica (HOT) y la aplicación de formalina demostraron ser eficaces en la proctitis por radiación .
El mecanismo de HOT en el tratamiento de la lesión tisular por radiación fue la inducción de neovascularización que podría revertir la hipoxia tisular. Los macrófagos que responden al gradiente de oxígeno entre las células hipóxicas dañadas y el tejido normal circundante mediaron el estímulo para la angiogénesis . Tahir et al. reportó una eficacia del 95% de HOT para PCR hemorrágica, donde alrededor de la mitad de los casos tuvieron una respuesta mayor duradera. Algunos pacientes incluso experimentaron un alivio de los síntomas que duró hasta siete años. Sin embargo, antes de dar su consentimiento a la HOT, los pacientes deben considerar estos factores: (1) La presión dentro de la cámara hiperbárica puede dañar el oído medio e interno, los senos nasales, los pulmones y los dientes, tanto en adultos como en niños. (2) Algunas personas experimentaron claustrofobia dentro de la cámara. (3) La terapia puede afectar sus ojos, por ejemplo, promoviendo la miopía o el crecimiento de cataratas. (4) Los diabéticos deben tener sus niveles comprobados antes y después del tratamiento, porque la oxigenoterapia hiperbárica afecta los niveles de azúcar en la sangre. (5) El costo de HOT era lo suficientemente alto y no era ampliamente aplicable. No había uniformidad en los métodos de HOT. Aunque se pudo percibir en los estudios que el CALOR era útil en la proctitis por radiación refractaria, hubo una marcada variación entre los estudios . El número informado de sesiones CALIENTES para un tratamiento exitoso varía de 12 a 90. Recientemente, un ensayo aleatorizado de fase 3, doble ciego, controlado de forma simulada, realizado por Glover et al. reportaron que no hubo diferencia significativa entre APC y HOT en el sangrado rectal. Álvaro-Villegas et al. se informó que el APC y el HOT fueron similares en el tratamiento del sangrado rectal, mientras que la tasa de respuesta fue mayor y más rápida en el grupo de APC .
La formalina era una mezcla de metanol y formaldehído que se unía covalentemente a proteínas y causaba necrosis celular. Actuó como un agente hemostático que causa cauterización química para controlar el sangrado de los vasos mucosos y submucosos telangiectáticos. En 1986, Rubinstein et al. fueron los primeros en usar formalina para un paciente con PCR hemorrágica para obtener una buena respuesta . La mayoría utiliza formalina diluida al 4% aplicada a la mucosa del recto, ya sea mediante la aplicación directa de una gasa empapada en formalina o «instilando» la solución en una o varias alícuotas por el canal de operación de un colonoscopio. Guo et al. en su ensayo aleatorizado, que dividió aleatoriamente a 122 pacientes en la aplicación de formalina al 4% o al 10%, se demostró que la formalina al 10% se asoció con complicaciones y la formalina al 4% debería ser la opción para el tratamiento de la PCR hemorrágica . Alfadhli et al. se comparó la eficacia de la terapia de instilación de formalina con la terapia de APC y se encontró que la APC mostró una mejor eficacia (78,5% frente a 27%). Sin embargo, el estudio de Yeoh et al. se encontró que no había diferencia estadística entre el grupo de APC y el grupo de formalina (94% versus 100%, respectivamente). Cabe destacar que en la terapia con formalina, el 18% de los pacientes se sometieron a estenosis intestinal y el 21% a incontinencia fecal . Por lo tanto, la formalina podría ser adecuada para pacientes con proctitis y refractariedad a otras terapias endoscópicas, como la coagulación de plasma de argón, en lugar de un enfoque inicial.
No se pudo disponer de ningún ensayo aleatorizado de control sobre la APC en el tratamiento de la PCR hemorrágica, lo que tuvo las limitaciones metodológicas subyacentes en esta revisión sistemática. Además, los datos de pacientes individuales (ENI) de ensayos elegibles en APC no estaban disponibles porque podría no ser posible ponerse en contacto con los autores del ensayo original o los autores podrían no estar dispuestos a compartir los datos sin procesar. Además, incluimos varios ensayos publicados tempranamente.
En conclusión, la APC es un método seguro y eficaz para tratar la PCR hemorrágica. Se requieren pruebas adicionales de ensayos controlados aleatorizados y estudios comparativos para confirmar la función de los entornos de APC y APC, y el APC se debe considerar como una terapia de primera línea para la PCR hemorrágica.
Conflictos de intereses
Los autores declararon no tener conflictos de intereses en este trabajo.
Contribuciones de los autores
Yanan Peng y Jing Liu concibieron y diseñaron los experimentos. Yanan Peng, Juerong Feng, Haizhou Wang, Shilin Fang y Fan Wang analizaron los datos. Juerong Feng, Ying Chang, Meng Zhang y Qiu Zhao contribuyeron con reactivos, materiales y herramientas de análisis. Yanan Peng, Haizhou Wang, Meng Zhang y Jing Liu escribieron el artículo. Yanan Peng, Shilin Fang, Xianyan Shi y Jing Liu recopilaron información de fondo importante y adquirieron los datos. Todos los autores aprobaron la versión final de este artículo. Yanan Peng y Haizhou Wang contribuyeron igualmente a este trabajo.
Reconocimientos
Este trabajo fue apoyado por fondos de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Jing Liu, Subvención No. 81472735), la Oficina de Ciencia y Tecnología de Wuhan (Jing Liu), la Comisión de Salud y Planificación Familiar de la Ciudad de Wuhan, la Universidad de Wuhan (Jing Liu) y el Fondo Nacional de Ciencias Naturales no. 81472033.