El láser Excimer para la Psoriasis: Una revisión de la seguridad y la eficacia

La psoriasis es una enfermedad dermatológica crónica que afecta al 2,6 por ciento de la población estadounidense.1 Es debilitante tanto física como mentalmente, y siempre hay una necesidad de desarrollar opciones de tratamiento con mejores tasas de éxito, no solo de forma aguda, sino a largo plazo. A pesar de la amplia gama de opciones de tratamiento disponibles, la fototerapia UVB sigue siendo una de las modalidades terapéuticas más seguras para la psoriasis.2 El último desarrollo en fototerapia UVB es el láser excimer, una novedosa opción terapéutica en la que se transmite un haz de luz coherente con una longitud de onda de 308 nm a través de un brazo articulado portátil.3 El dispositivo utiliza un diámetro de punto de 14 a 30 mm, lo que permite la terapia dirigida a un área pequeña de la piel y, por lo tanto, la capacidad de evitar que la piel sana se exponga a la radiación UV. Además, dado que la piel psoriásica generalmente puede tolerar una dosis más alta de UVB que la piel no afectada, el tratamiento se puede llevar a cabo en múltiplos de la dosis mínima de eritema (MED). Esta terapia agresiva «supraeritemogénica» mejora en gran medida la eficacia de la fototerapia UVB y, por lo tanto, resulta en menos sesiones requeridas y una dosis acumulada más baja de UVB.4,5

Aunque el mecanismo de acción de la fototerapia dirigida parece ser similar al de otros modos de terapia basada en UV, a saber, inducción de apoptosis Tcell, supresión de la síntesis de ADN y generación de prostaglandinas y citoquinas, los informes han demostrado que el láser excimer de 308 nm es más eficaz que la NB-UVB.2 Los mecanismos propuestos para esta eficacia mejorada incluyen una penetración más profunda de la piel y una capacidad más potente para inducir la apoptosis de células T.6,7 Debido a esto, la fototerapia dirigida con láser excimer parece inducir una remisión más prolongada que la UVB tradicional. Este artículo revisa la eficacia y la seguridad de la fototerapia con láser excimer y analiza los posibles usos en psoriasis localizada y generalizada.

Eficacia
El uso de láser excimer en psoriasis fue documentado por primera vez en 1997 por Bonis, et al., que describieron los efectos superiores del excimer sobre la fototerapia tradicional NB-UVB en una comparación no aleatoria de izquierda a derecha en seis pacientes.8 Demostraron que la dosis acumulada para el aclaramiento completo fue 6,47 veces menor con el láser excimer que con la NB-UVB tradicional y que el número de tratamientos necesarios fue 3,6 veces menor, mientras que la duración de la fototerapia fue 2,27 veces menor. No se informó de valor p. Estudios más recientes de Goldinger, et al. and Kollner, et al. ambos también sugieren resultados al menos similares con el tratamiento con láser excimer en comparación con el NB-UVB tradicional.9,10

Posteriormente, Asawonda, et al. se realizó otro ensayo abierto de 26 semanas de duración para determinar la relación de respuesta a la dosis de la irradiación generada por láser excimer.11 Cuatro placas en 13 pacientes recibieron uno, dos, cuatro y 20 tratamientos, respectivamente. Dentro de cada placa, se probaron ocho dosis basadas en múltiplos de MED en sitios distintos(0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, y 16 MED). En general, el tratamiento con fluencias más altas (8 y 16 veces MED) produjo resultados significativamente mejores que las fluencias bajas o medias (6 MED) en las semanas 4, 6, 8 y 10 (p<0,05). Además, a los cuatro meses de seguimiento, todos los sitios que recibieron fluencias bajas o medias tuvieron recidivas, mientras que los que se sometieron a un solo tratamiento a los 8 y 16 múltiplos de MEDICAMENTOS permanecieron en remisión. Los autores concluyeron que con la radiación UVB de 308 nm, es posible eliminar la psoriasis con tan solo un tratamiento, con remisión moderadamente larga. Sin embargo, el tratamiento con fluencias más altas puede estar asociado con la formación de ampollas en la placa de psoriasis y, por lo tanto, la dosis debe adaptarse a cada paciente individual.11

Desde entonces, varios otros ensayos se han centrado en el tratamiento de la psoriasis localizada utilizando dosimetría basada en múltiplos de la MED (Ver Tabla 1). En el ensayo multicéntrico abierto más grande de 124 pacientes realizado por Feldman, et al., el 84 por ciento de los pacientes (IC del 95 por ciento, 79-87 por ciento) lograron una mejoría del 75 por ciento o mejor en sus placas objetivo después de 10 o menos tratamientos y el 50 por ciento de los pacientes (IC del 95 por ciento, 35-61 por ciento) alcanzaron una mejoría del 90 por ciento o mejor después de 10 o menos tratamientos. 12 De los pacientes que cumplieron con los requisitos del protocolo, el 72 por ciento logró una mejora de al menos el 75 por ciento en un promedio de 6,2 tratamientos. En general, la dosis se inició a los 3 MED y luego se ajustó según la respuesta clínica. En general, el láser excímero 308nm parecía ser muy eficaz para la psoriasis, que requieren menos visitas de pacientes de la fototerapia convencional.

En 2003, Taneja, et al. luego introdujo un nuevo y conveniente programa de dosificación basado en la induración con el láser excimer.13 Trataron placas dos veces a la semana con una dosis inicial basada únicamente en el componente de induración de la puntuación PASI modificada para esa lesión en lugar de probar MED y depender de múltiplos de MED para el tratamiento. Los tratamientos posteriores fueron dos veces por semana, con incrementos de dosis de hasta el 50 por ciento, en función del cambio en la induración. Catorce pacientes completaron el estudio con una media de 10 tratamientos utilizando una dosis acumulada media de 8,8 J/cm2. Las placas tratadas mostraron una mejora significativa con respecto al valor basal (p<0,001), y los autores pudieron demostrar que la orientación selectiva de la irradiación de excimer generada por láser con este conveniente programa de dosificación basado en la induración permite planes de tratamiento individualizados para cada placa.13 La mayoría de los protocolos láser ahora usan dosificación basada en induración en lugar de determinación MED, dados sus buenos resultados y conveniencia en comparación con el cálculo de múltiplos de MED.

El láser Excimer también se puede usar en áreas difíciles de tratar, como las palmas de las manos, las plantas de los pies y el cuero cabelludo. Nistico, et al. se evaluó a 54 pacientes con psoriasis palmoplantar en un ensayo abierto que trataba con láser excimer cada siete a 10 días.14 Se realizó una media de 10 sesiones. Después de cuatro meses de terapia, se observó una remisión completa en 31 pacientes, una remisión parcial en 13 pacientes y una mejoría moderada en 10 pacientes. Se observó una mejoría superior al 75% en 44 pacientes. Otro estudio de Han, et al. también se realizó el tratamiento de la psoriasis palmoplantar con el láser excimer.15 Los 15 pacientes del estudio completaron un total de 25 sesiones de tratamiento. Al finalizar el ciclo de tratamiento, un solo paciente (6,7%) logró el aclaramiento, siete pacientes (46,7%) mostraron una mejoría marcada y dos pacientes (13,3%) no respondieron. Esta eficacia errática puede deberse al hecho de que la UVB, incluso administrada a través de láser, aún puede no penetrar lo suficientemente profundamente para algunos pacientes con psoriasis palmoplantar.

Morison, et al. se probó el uso del láser excimer en 35 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo.16 Pacientes recibieron tratamiento dos veces por semana con láser con separación manual del cabello para acceder al lugar de tratamiento. Todos los pacientes mejoraron, con el 49 por ciento de los pacientes se eliminaron con una media de 21 tratamientos. Un 45 por ciento adicional de los pacientes mejoraron entre un 50 y un 95 por ciento. Otro estudio de Taylor, et al. se evaluaron 13 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo que no respondían a los esteroides tópicos.17 Después de 15 semanas de tratamiento en la mitad del cuero cabelludo con el láser excimer junto con un dispositivo de soplado de aire para quitar el cabello del camino, los pacientes tuvieron una mejoría estadística y clínicamente significativa (p<0,001). Se observó una disminución media de la puntuación PASI modificada de 4 en el lado tratado y una disminución de 2,61 en el lado no tratado.

El láser excimer también se puede utilizar simultáneamente con otras terapias. En un ensayo a gran escala con 272 pacientes, Trott, et al. mostró que el tratamiento con PUVA seguido de cuatro tratamientos con láser excimer en lugar de PUVA solo no cambió la eficacia, pero los pacientes entraron en remisión en la mitad del tiempo de tratamiento y con la mitad de la dosis acumulada de UVA.18 Otro estudio evaluó el uso de psoraleno tópico más tratamiento con láser excimer. Diez pacientes completaron el estudio. Se aplicaron tres concentraciones diferentes de 8 – metoxipsoraleno (0,001%, 0,01% y 0,1%) antes de la irradiación con 4 medicamentos de fototerapia UVB dirigida una vez a la semana durante 12 semanas.19 Con análisis de área bajo la curva, 0.1% 8-MOP / NB-UVB con láser excimer fue superior a otras modalidades, incluida la pintura tópica tradicional PUVA, en la reducción del índice de gravedad de la psoriasis en los pacientes examinados. Más recientemente, el Dr. Klaus Fritz en Alemania probó la combinación de láser excimer con calcipotriol tópico. 20 En este ensayo abierto en un solo centro, 36 pacientes recibieron UVB de 308 nm para todas las lesiones diana, y la mitad de las lesiones también recibieron pomada de calcipotriol dos veces al día. La eliminación de infiltración, eritema y escamas se logró en el 25 por ciento de los pacientes después de dos sesiones para el lado tratado con láser excimer sin calcipotriol y el 40 por ciento en el lado tratado con calcipotriol más excimer. El tratamiento con calcipotriol requirió menos sesiones de tratamiento con láser excimer, menos días para lograr una reducción del parámetro PASI y una dosis acumulada más baja. No se notificaron valores de p.

Aunque todos los estudios anteriores se han centrado en el uso del láser excimer en psoriasis más localizada de leve a moderada, los avances en la tecnología láser pueden permitir el tratamiento de una superficie más grande, es decir, psoriasis generalizada de tipo placa moderada a grave. Gattu, et al., en un ensayo piloto abierto, se trató a 13 pacientes con un 10-30 por ciento de superficie corporal dos veces por semana durante 12 semanas y luego se hizo un seguimiento de estos pacientes durante seis meses después de la finalización del tratamiento.5 De los 12 pacientes que completaron el estudio, el 54 por ciento de los pacientes alcanzaron PASI-75 a las 12 semanas. Sin embargo, en un análisis retrospectivo que eliminó a dos pacientes subóptimos (uno con obesidad mórbida y el otro con piel tipo 1), el 77% de los pacientes alcanzaron PASI-75. Durante el período de seguimiento de seis meses, el 83 por ciento mantuvo PASI-50 sin tratamiento alguno. Este estudio sugiere que el tratamiento con láser excimer se está convirtiendo en una opción terapéutica viable incluso para pacientes con psoriasis generalizada de moderada a grave.

Seguridad
En general, no se observaron acontecimientos adversos graves en los ensayos con el láser excimer de 308 nm para el tratamiento de la psoriasis (Ver Tabla 1). Los tratamientos fueron generalmente bien tolerados, con efectos secundarios comunes generalmente limitados a eritema, ampollas, hiperpigmentación y edema perilesional secundario a una reacción fototóxica. Otros efectos secundarios menos comunes incluyeron irritación leve, dolor moderado en la piel y prurito. La mayoría de estos efectos adversos fueron transitorios y se resolvieron con mayor frecuencia entre 12 y 24 horas después del tratamiento. En ninguno de los ensayos se notificaron quemaduras graves que causaran dolor extenso o discapacidad.

Otra preocupación importante con la fototerapia con NB-UVB es el riesgo hipotético de aumento del cáncer de piel. Aunque no se han realizado estudios láser a largo plazo, con respecto a UVB en general, un análisis realizado por Lee et al., en una revisión de 11 ensayos clínicos con NB-UVB, se concluyó que ninguno de los estudios publicados mostró un aumento en el riesgo de cáncer de piel con fototerapia NB o BB-UVB, excepto en un análisis de cohorte PUVA (que también se expusieron a UVB) sobre cáncer genital.21 Por lo tanto, sobre la base de los datos actualmente disponibles, incluso para caucásicos de piel clara, no se puede definir un límite preciso con respecto al número de tratamientos UVB permitidos. Esta preocupación debería ser aún menor para las personas de piel más oscura, no caucásicas, que son menos propensas al daño de los rayos UV. En general, sugieren que la fototerapia UVB sigue siendo una opción terapéutica muy segura para la psoriasis. Ningún estudio específico ha examinado el riesgo de cáncer de piel en tratamientos con el láser excimer. Sin embargo, a diferencia de la fototerapia UVB tradicional, la irradiación UVB con láser excimer evita la piel no afectada y, por lo tanto, es teóricamente posible que el riesgo de cáncer de piel sea menor con láser excimer UVB en comparación con la fototerapia UVB tradicional.

Discusión
La evidencia creciente respalda la seguridad, la eficacia y la velocidad de aclaramiento asociados con el láser excimer de 308 nm para el tratamiento no solo de la psoriasis en placas localizada, sino también de la psoriasis generalizada, inversa, palmoplantar y del cuero cabelludo. El láser tiene muchas ventajas, incluida la falta de toxicidad sistémica, la protección de la piel no afectada, la flexibilidad en la dosificación, la capacidad de tratar áreas difíciles de alcanzar a través de la fototerapia convencional y la conveniencia en relación con la fototerapia tradicional, debido a una mejor eficacia, que requiere menos sesiones de tratamiento. Aunque se justifica una investigación adicional, es probable que el láser excimer gane un uso más generalizado a medida que la tecnología se vuelva más potente y la técnica de tratamiento se refine aún más a través de la exploración de estrategias combinadas, secuenciales o rotacionales en el futuro.

La Dra. Bhutani no tiene información pertinente. El Dr. Koo es consultor de PhotoMedex.

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