El Problema Persistente de las Disfotopsias

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

La revisión de Hu y sus colleages3 ignora los fenómenos entópticos, pero la distinción entre estos y las disfotopsias es una distinción que vale la pena hacer. Juntas, las dos categorías representan la amplitud de los síntomas visuales no deseados que los pacientes pueden experimentar después de la cirugía de cataratas (Figura 1).

Gráfico 1 Síntomas visuales no deseados que los pacientes pueden experimentar después de la cirugía de cataratas. Crédito de la imagen: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Las disfotopsias requieren algún tipo de estímulo desde fuera del ojo, y pueden clasificarse como disfotopsias positivas (DP) y negativas (ND), que se han descrito en detalle ópticamente.4,5 En contraste, la fuente de los fenómenos entópticos está dentro del ojo mismo. Por lo general, los fenómenos entópticos resultan del colapso parcial periférico o central del vítreo, que ejerce tracción sobre la retina y da lugar a la percepción de la luz sin ningún estímulo lumínico. Los destellos ocurren con el ojo cerrado en completa oscuridad a medida que la cabeza se mueve rápidamente de un lado a otro o hacia arriba y hacia abajo. Los fenómenos entópticos no tienen nada que ver con la LIO en sí, pero con frecuencia ocurren inmediatamente después de la cirugía de cataratas porque la LIO ocupa mucho menos volumen en el ojo que el cristalino, dejando más del compartimiento posterior para el vítreo existente.

El conocimiento de las categorías de fenómenos visuales no deseados ayuda a los cirujanos a diagnosticar y manejar adecuadamente el problema postoperatorio.

JAMES A. DAVISON, MD

Felicito a Hu y a sus colleages3 por su exhaustiva revisión de la disfotopsia pseudofáquica. Hubo dos razones para categorizar las disfotopsias en DP y ND. En primer lugar, parecía que debía haber etiologías diferentes porque los síntomas de la EP y la DE son completamente diferentes, al igual que los cursos clínicos y las respuestas al tratamiento. En segundo lugar, ambos problemas parecían requerir una vulnerabilidad anómala del sistema de visión para que los síntomas se manifestaran significativamente.

Parece que la PD está asociada con LIO hechas de material acrílico de alto índice de refracción que tienen una curva de potencia anterior relativamente plana y una óptica alta de bordes cuadrados. Los síntomas generalmente no mejoran con el tiempo, y el cambio de la LIO por una con características de diseño opuestas o con características significativamente diferentes parece resolver el problema. Para prevenir el problema, recomiendo elegir LIO sin todas o al menos sin algunas de las características asociadas a la DP mencionadas anteriormente, especialmente la superficie anterior más plana y el plástico de alto índice de refracción, para pacientes que tienen cataratas nucleares modestas, quejas sustanciales de deslumbramiento antes de la cirugía y un historial de dificultad para conducir de noche durante toda la vida. Estos individuos representan alrededor del 3% de los pacientes en mi consulta. No recomiendo LIO multifocales para estos pacientes, pero usaré LIO tóricos después de algunas advertencias adicionales durante el consentimiento informado.

Debido a su resolución casi siempre inmediata con captura óptica inversa secundaria, el DE parece estar más asociado con superposición capsular anterior nasal, pero el fenómeno también se observa con más frecuencia en pacientes que recibieron una LIO con una óptica de bordes cuadrados hecha de plástico de alto índice de refracción. El DE se puede observar en pacientes que no tienen superposición capsular anterior nasal y también se ha resuelto mediante amputación de la óptica nasal lejana. Por lo general, se experimentan pequeños grados de ND inmediatamente después de la cirugía. Estas observaciones generalmente se declaran casi entre paréntesis y son tan comunes que podrían considerarse un efecto secundario normal porque casi siempre se resuelven espontáneamente. Lo compararía con la sensación de rigidez en una nueva articulación después de una cirugía de reemplazo total de rodilla. Los síntomas leves casi siempre se resuelven en un mes o 2. Cuanto más graves sean los síntomas, más probabilidades hay de que persistan.

La perspectiva clínica es importante. En un estudio no publicado, catalogé de forma prospectiva casos de disfotopsia significativa y persistente de 2010 a 2015 y registré solo 21 (12 DP y nueve DE DN) ocurrencias de síntomas que podrían merecer una reapertura de 14.726 cirugías (0,16%). Aproximadamente la mitad de cada categoría requirió cirugía, que curó a la mayoría de los pacientes por completo o casi por completo.

Después de 69 años de evolución, la apariencia de las lentes protésicas modernas apenas imita la de las lentes naturales. Es una maravilla que los LIO funcionen tan bien como lo hacen. Dicho esto, gracias a Sir Harold Ridley y a innumerables cirujanos e ingenieros, la cirugía de cataratas con implante de LIO continúa restaurando la visión de forma segura a millones de pacientes en todo el mundo cada año. Considerando todas las cosas, es una de las mejores historias de éxito en medicina hoy en día, y espero con interés la disponibilidad de nuevos diseños de LIO, en particular el que está desarrollando Samuel Masket, MD (consulte la siguiente sección), que debería reducir el riesgo de los pacientes de EP y ND.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; Y ZSÓFIA RUPNIK, MD

Hu y sus colleages3 proporcionaron un excelente resumen de la literatura sobre disfotopsia hasta septiembre de 2017. En su artículo completo, aunque algo corto, incluyeron PD, ND, disfotopsia multifocal y disfotopsia anular. De estas, la enfermedad de ND sigue siendo la condición menos bien entendida. Desafortunadamente, nuestro informe sobre la serie más grande de ojos hasta la fecha que requieren cirugía para la ND crónica y la justificación detrás de las estrategias quirúrgicas no se incluyó porque se publicó en enero de 2018.6 En esa investigación, creemos que descubrimos varios mitos sobre la ND e intentamos disiparlos en el informe (ver Video).

Nicole R. Fram, MD, comparte los detalles de su presentación en la reunión de 2018 de la Sociedad Americana de Cirujanos Refractivos y de Cataratas.

Uno de esos mitos es que el ND es inducido principalmente por IOLES acrílicos hidrófobos de bordes cuadrados que tienen un alto índice de refracción. De los 40 ojos que requirieron cirugía para DE en nuestro estudio, el 77% tenían LIO acrílico y el 23% tenían LIO de silicona. Más concretamente, el 13% de las lentes tenían bordes redondos, y todos los casos involucraban LIO colocados en la bolsa con una capsulotomía anterior superpuesta. Ese último hallazgo es cierto en toda la literatura con respecto a la ND. Un estudio anterior de Burke y Benjamin amplificó el concepto; la eliminación de varios LIO de la bolsa capsular y su sustitución por LIO acrílico de alto índice en el surco curó los cinco casos de ND.7 De manera similar, Vámosi et al demostraron una cura de ND cuando los LIO se desplazaron de la bolsa al surco, independientemente del material de LIO.8 También creemos que el aumento de la profundidad de la cámara posterior no es un factor causal primario, dado que se ha informado que la extracción con láser Nd:YAG de la cápsula nasal y la eliminación del aspecto nasal de una LIO en la bolsa alivian el ND sin alterar la posición de la LIO.9-11 Tenemos claro que el DE es enigmático en muchos aspectos y que la etiología es probablemente multifactorial, pero la evidencia indica firmemente que el DE está asociado con cualquier LIO en la bolsa con una capsulotomía anterior circular continua superpuesta.

De acuerdo con nuestro concepto original, encontramos que la captura óptica inversa (anterior) es una estrategia correctiva y profiláctica de gran éxito.6,12 Uno de nosotros (SM) ha diseñado un LIO antidisfotópico (Masket ND IOL Tipo 90S, Morcher) que recibió la marca CE y está en ensayos clínicos en Europa; el dispositivo parece ser muy exitoso en la prevención de la ND.2

El DE sigue siendo difícil de investigar porque no hay medios verdaderamente objetivos para evaluar las observaciones de los pacientes. Los investigadores han utilizado el trazado de rayos para ayudar a comprender la etiología de la ND y la contribución de las diferentes características de la LIO, pero los resultados de esas investigaciones no se han correlacionado completamente ni han sido consistentes con las manifestaciones clínicas de la ND.

PÉTER VÁMOSI, MD, PHD, MED HABIL

Estoy de acuerdo con Hu y colegas 3 en que la DP se entiende mejor que la DN, pero en los últimos años se ha disponible más información sobre esta última. Estoy particularmente interesado en la investigación de la dimensión septentrional. Uno de mis pacientes era arquitecto, e ilustró la sombra que observaba con su ojo derecho en diferentes posiciones de mirada. En la mirada nasal, la sombra asociada con ND se hizo más ancha, mientras que en la mirada temporal la sombra desapareció casi por completo (Figura 2).

Gráfico 2 Representación de disfotopsia negativa en diferentes posiciones de la mirada por uno de los pacientes del Dr. Vámosi. Crédito de la imagen: Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil.

En mi práctica diaria, trato de calmar a los pacientes afectados y les aconsejo que no hagan nada en los primeros 6 meses porque hay una posibilidad real de resolución espontánea. Después de eso, sugiero terapia paso a paso. Comienza con la captura óptica inversa nasal o con la colocación de una LIO a cuestas, seguida de un intercambio de LIO en el que coloco una LIO de cámara posterior de tres piezas con un borde anterior redondo en el surco ciliar.

La captura óptica inversa primaria es un método para prevenir el DE en el segundo ojo operado de un paciente. Recientemente, participé en un estudio de la LIO Tipo 90 de Masket ND, que se desarrolló para la prevención de la ND. El LIO tiene dos hápticos convencionales para la fijación en la bolsa y una ranura circunferencial en el borde óptico para la fijación de capsulorexis. El objetivo de la ranura es obstaculizar el ND mediante el control de la interacción entre la cápsula anterior y el borde óptico. De los 61 pacientes en los que implanté esta LIO, ninguno experimentó ND, aunque tres habían experimentado ND previamente después de una cirugía anterior en su ojo compañero con la implantación de otro tipo de LIO.

James A. Davison, MD

• Presidente de la Junta, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• Declaración de la situación financiera: Ninguna

Nicole R. Fram, MD

• Miembro de la Junta Asesora Editorial de CRST
• Práctica privada, Atención Avanzada de la Vista, Los Ángeles
• Instructor Clínico de Oftalmología, Instituto de Ojos Jules Stein, Universidad de California, Los Ángeles
• [email protected]
• Divulgación financiera: Consultor (Alcon / Novartis, Bausch + Lomb / Valeant, Johnson & Johnson Visión)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• Profesor clínico de Oftalmología, Baylor College of Medicine, Houston
• [email protected]
• Divulgación financiera: Consultor (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Participación de propiedad (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• Práctica privada, Atención Avanzada de la Vista, Los Ángeles
• Profesor Clínico de Oftalmología, Escuela de Medicina Geffen, Universidad de California, Los Ángeles
• [email protected]
• Declaración de la situación financiera: Interés financiero (Masket ND IOL Tipo 90S)

Zsófia Rupnik, MD

• Médico residente, Departamento de Oftalmología, Hospital Péterfy Sándor, Clínica y Centro de Traumatología, Budapest, Hungría
• [email protected]
• Declaración de la situación financiera: Ninguno

Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil

• Profesor Asociado, Hospital Péterfy, Budapest, Hungría
• Presidente de la Sociedad Húngara de Implantación de Lentes Intraoculares y Cirugía Refractiva
• [email protected]
• Declaración de la situación financiera: Ninguna