El proceso de diagnóstico en la práctica general: ¿tiene una estructura de dos fases?

Baerheim A. El proceso de diagnóstico en la práctica general: ¿tiene una estructura de dos fases? Family Practice 2001; 18: 243-245.

El proceso de diagnóstico es un proceso de transición complejo que comienza con el historial de enfermedad individual del paciente y culmina en un resultado que se puede categorizar. Un paciente que consulta al médico sobre sus síntomas comienza un proceso intrincado que puede etiquetarlo, clasificar su enfermedad, indicar ciertos tratamientos específicos con preferencia a otros y colocarlo en una categoría de pronóstico. El resultado del proceso es considerado importante para un tratamiento eficaz, tanto por el paciente como por el médico.

Se han propuesto varios modelos para el trabajo diagnóstico en la práctica clínica. Sackett describe cuatro estrategias principales.1 El reconocimiento de patrones es el reconocimiento instantáneo de una enfermedad, por ejemplo, el diagnóstico del síndrome de Down después de una mirada al paciente. En la estrategia hipotético-deductiva, se realiza algún tipo de prueba para verificar una hipótesis, un diagnóstico tentativo. Las dos últimas estrategias que menciona son la estrategia de algoritmos y la estrategia de «historia completa».

La presentación de los síntomas por parte del paciente se coloreará por sus experiencias y su comprensión de los síntomas, y por su capacidad de expresión. En el modelo de Sackett, la transición de pistas individuales a un diagnóstico tentativo adecuado para una estrategia hipotético-deductiva sigue siendo oscura. Una serie de síntomas simplemente enumerados rara vez conduce a un diagnóstico. Hasta cierto punto, una lista de síntomas puede superponerse entre enfermedades.2 Sin embargo, esta diversidad individual no suele inducir a error al médico, como se desprende del hecho de que un diagnóstico médico en >70% de los casos se basa únicamente en la historia clínica del paciente.3 Será aproximadamente lo mismo si el paciente tiene una enfermedad somática o no. En la siguiente discusión, en aras de la simplicidad, me centraré en el proceso de diagnóstico cuando el paciente tiene una enfermedad somática. El razonamiento será análogo para otras enfermedades.

El relato de la enfermedad del paciente estará estructurado en gran medida por el proceso patológico que tiene lugar en su cuerpo, es decir, el proceso patológico tiene un impacto en cómo y en qué orden el paciente experimenta y describe sus síntomas. En la consulta, el médico trabaja en la forma en que el paciente ha agrupado involuntariamente los síntomas en función de sus experiencias de enfermedad, y en cómo permite que se desarrollen cronológicamente en su historia de enfermedad. Estos factores proporcionan mucha más información en la que basar el diagnóstico que una mera lista de síntomas.

La agrupación de signos y su desarrollo a lo largo del tiempo se define, en teoría narrativa, como la trama.4 Por lo tanto, es tentador trazar un paralelo entre el proceso patológico que constituye un grupo de eventos interrelacionados y su desarrollo a lo largo del tiempo, y la trama de la historia de la enfermedad del paciente que constituye un grupo de síntomas interrelacionados que se desarrollan a lo largo del tiempo. El médico trabaja con la trama de la narrativa del paciente, y Hunter argumenta que la trama es el diagnóstico,4 lo que indica que el trabajo narrativo es parte del proceso de diagnóstico.

Esto tendrá un sonido familiar para muchos médicos. Trabajamos con el historial de enfermedad del paciente, comenzando con pocas pistas sobre lo que puede estar mal, y luego, a menudo, de repente, reconocemos qué diagnósticos posibles seguir adelante. A veces este proceso es rápido, como en la categoría de Sackett ‘reconocimiento de patrones’. En otras ocasiones, se requiere un período más largo de trabajo no directivo antes de que de repente veamos algunas posibilidades de diagnóstico que se pueden probar más a fondo.

Los criterios diagnósticos son válidos para grupos de pacientes (con una enfermedad específica), mientras que el trabajo diagnóstico en la práctica significa trabajar con particularidades individuales en el proceso hacia la categoría no individual de un diagnóstico. En este proceso, el médico busca tanto generalidades como pistas específicas e idiosincrásicas.5 Ginzburg sostiene que en una realidad opaca, hay ciertos puntos-pistas, síntomas-que nos permiten descifrarla.6 Estos puntos a menudo se encuentran ‘al margen’ de la imagen, y Ginzburg llama al proceso de leerlos pensamiento conjetural.

Estos puntos a menudo pueden ser pasados por alto por el novato, pero pueden constituir una herramienta de diagnóstico principal para el experto. Basar el diagnóstico en la historia clínica del paciente requiere conocimiento y experiencia clínica.7 Aprendemos por experiencia cómo y dónde mirar. Nadie aprende a ser un diagnosticador simplemente aplicando criterios explícitos.6 Eco teoriza que los médicos están conjeturando sobre una serie de elementos aparentemente desconectados, operando una reductio ad unum de una pluralidad.5 El doctor trabaja con todas estas pistas pequeñas y aparentemente no relacionadas. Teniendo en cuenta su agrupación y desarrollo a lo largo del tiempo, llega a algunos diagnósticos posibles.

El conocimiento implícito de la experiencia clínica se ha denominado «conocimiento en la práctica» 8,y se compone en gran medida de conocimiento tácito.9 El conocimiento tácito, tal como se ejerce en el cuidado del paciente, puede considerarse como una cuestión de razón narrativa y práctica,10 lo que implica que el trabajo de diagnóstico puede verse como un trabajo narrativo tácito en la trama de la historia del paciente.4,11

Esto requiere la compleja habilidad de comparar gráficas. Schmidt et al. demostrar que la experiencia médica se basa en» estructuras cognitivas que describen las características de los pacientes prototípicos», en lugar de en un razonamiento médico superior.12 Es interesante observar el paralelismo entre la hipótesis de Hunter ‘La trama es el diagnóstico’ 4 y los hallazgos de Schmidt sobre la pericia como dependientes de estructuras cognitivas, describiendo pacientes prototípicos para su uso en el trabajo de diagnóstico. ¿Puede el almacenamiento de gráficos basado en la experiencia, basado en los historiales de casos de otros pacientes, crear las estructuras cognitivas necesarias para dominar la fase pre-hipotética del proceso de diagnóstico a nivel de experto?8,13 Si es así, esto tiene consecuencias importantes para la formación médica, tanto para los estudiantes universitarios como para los que están en formación profesional. Las habilidades complejas solo pueden aprenderse a través de la práctica reflexiva, es decir, la capacitación en competencia diagnóstica requiere un marco educativo que haga posible la «reflexión en la práctica».9

Umberto Eco se refiere a Peirce, llamando al trabajo de diagnóstico en un contexto médico una abducción poco codificada.5 Una abducción es el proceso de pasar de los signos (clínicos) a la entidad construida de un diagnóstico médico, que ya forma parte del conocimiento médico que actualmente está a disposición del médico.5 El proceso está poco codificado porque el médico infiere un diagnóstico probable a partir de síntomas y signos subjetivos: datos que, tanto individual como conjuntamente, contienen menos información que la categoría de diagnóstico.

Podemos considerar que la hipótesis infiere una propiedad del caso (i. e. el paciente) de la teoría y el resultado de la prueba.5 En otras palabras, cuando hemos llegado a un diagnóstico tentativo lo suficientemente probable o significativo como para que valga la pena ser evaluado, lo hacemos aplicando una prueba específica, generalmente una pregunta cerrada. El resultado que obtenemos se infiere como una propiedad del paciente. En consecuencia, la deducción de una hipótesis es el proceso de usar la lógica para verificar los detalles del paciente con una teoría médica dada.

La abducción, sin embargo, es el proceso de trabajar el propio camino desde los detalles del paciente hasta el dominio diagnóstico de la teoría médica. Este proceso es muy diferente de la hipótesis deductiva, que comienza con una teoría basada en criterios (el diagnóstico) que luego se verifica con una prueba adecuada. En la fase abductiva del proceso de diagnóstico, comenzamos por los datos de muestreo. Podemos escuchar hasta que veamos los elementos como una imagen completa. Parte del trabajo también es coeditar la narrativa del paciente. La mayor parte probablemente lo hagamos a nivel inconsciente.

El conocimiento médico basado en la evidencia de las propiedades epidemiológicas clínicas de la prueba se basa en deducciones de un estándar de oro conocido.14 Cuando se utiliza una prueba determinada de forma deductiva, con base en el diagnóstico todavía provisional D1, no se sabe con certeza qué patrón oro se debe utilizar. Por lo tanto, las propiedades epidemiológicas clínicas de una prueba en una situación clínica real no se conocen con precisión.

Se dice que la medicina basada en la evidencia comienza y termina con el paciente.14 Sin embargo, parece haber una tierra de nadie abierta entre el punto en el que el paciente comienza a presentar su problema y el punto posterior en el proceso de diagnóstico en el que el médico ha adquirido suficiente conocimiento para decidir sobre uno o varios diagnósticos posibles, aplicando conocimientos basados en la evidencia para decidir si usar o no una prueba. Esto hace que el conocimiento derivado de las técnicas basadas en la evidencia sea inaccesible para gran parte del trabajo de diagnóstico.

En resumen, parece lógico considerar que el proceso diagnóstico se divide en dos fases. El médico comienza el proceso abriéndose camino a través de signos agrupados o la trama de la narrativa del paciente. De esto, infiere uno o más diagnósticos posibles (fase abductiva). Luego, habiendo formado alguna idea de qué diagnóstico seguir, comienza a verificar sus suposiciones con pruebas específicas (fase deductiva). Si uno considera que el proceso de diagnóstico tiene dos fases, hay implicaciones para la investigación, la educación médica y para cómo debemos realizar y reflexionar sobre el proceso de diagnóstico en la práctica. Cada una de las dos fases requiere su propia estrategia de trabajo específica, y ambas fases son esenciales para el trabajo de diagnóstico.