La Gestión de la Utilización (UM) es uno de los muchos trabajos no tradicionales que una enfermera puede realizar en la cabecera. En este artículo, veremos qué es la gestión de utilización y cómo pasar a esta posición.
Definir la Gestión de la Utilización y la Revisión de la Utilización
URAC (antes Comisión de Acreditación de Revisión de la Utilización), una organización sin fines de lucro que promueve la calidad de la atención médica mediante la acreditación de organizaciones de atención médica, define la gestión de la utilización como «la evaluación de la necesidad médica, la idoneidad y la eficiencia del uso de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica bajo las disposiciones del plan de beneficios de salud aplicable.»La gestión de la utilización describe acciones proactivas como la planificación de la descarga, la revisión simultánea y la precertificación.
La Revisión de la utilización (UR) es similar a la gestión de la utilización, pero cuando la UM es proactiva, la UR es retrospectiva, al igual que la revisión de los casos después de que se hayan realizado los servicios de atención médica.
La gestión de la utilización garantiza que los servicios prestados sean médicamente necesarios y se presten al nivel de atención adecuado y menos costoso. Aunque muchos piensan que esto es solo una preocupación para la fuente del pagador, en realidad, es el trabajo de todas las enfermeras. Como defensores de los pacientes, las enfermeras entienden que someterse a un servicio, prueba o tratamiento innecesario no es lo mejor para el paciente. Las enfermeras también entienden que la mayoría de los pacientes tendrán cierto grado de participación en los costos, ya sea en forma de copago, coseguro, deducible o máximo de beneficios. Garantizar que los costos estén contenidos en última instancia beneficia tanto al paciente como a la fuente pagadora.
Hay tres tipos principales de gestión de la utilización: prospectiva, concurrente y retrospectiva (que es revisión técnica de la utilización).
La revisión prospectiva o la precertificación se realizan antes de la admisión electiva o el procedimiento para garantizar que el servicio solicitado sea necesario, cumpla con los criterios de cobertura y se encuentre en el nivel de atención adecuado.
La revisión simultánea incluye una revisión de estancia continua y se lleva a cabo a medida que se produce la atención. Esto incluye revisiones de admisiones que no fueron precertificadas, así como para extender la atención que fue precertificada. Se realizan revisiones simultáneas para garantizar que el cliente reciba la atención correcta de manera oportuna y rentable.
La revisión retrospectiva se realiza el cuidado posterior ya se ha producido. Esto puede ocurrir cuando se requirió una certificación previa pero no se obtuvo, como en una situación de emergencia o como una auditoría.
Cómo obtener un puesto de Gestión de Utilización
La Gestión de utilización se basa en el conjunto de habilidades de la enfermera clínica. Un fondo clínico firme es una necesidad y la mayoría de los empleadores quieren 1-2 años de experiencia reciente en hospitales de cuidados agudos al contratar a un enfermero de UM o UR. Además de los antecedentes clínicos, las enfermeras de UM y UR deben comprender los principios del seguro, los niveles de atención y los entornos de atención. Y las enfermeras finamente en transición a este campo deben aprender y comprender el proceso de UM. Sí, al igual que la enfermería tiene el proceso de enfermería UM tiene un proceso.
Además, hay herramientas utilizadas por los Administradores de Utilización, como MCG e Intercual, que utilizan criterios basados en la evidencia para determinar si se cumple la necesidad médica. La mayoría de los empleadores utilizan este tipo de software y contratan a aquellos que tienen experiencia con el uso de una de estas plataformas. El problema es que no puede obtener capacitación y experiencia con MCG a menos que trabaje para un empleador que usa MCG y lo use en su trabajo.
Es una trampa 22 de necesitar entrenamiento de MCG para conseguir un trabajo, pero no poder conseguir el trabajo a menos que tengas entrenamiento de MCG.
Durante años, no había forma de recibir capacitación sobre el software MCG a menos que trabajara para una empresa que utilizaba el software y lo utilizara en su puesto. Las enfermeras que querían ingresar a UM / UR no solicitaron empleos que requerían o preferían capacitación en MCG o compitieron con 100 de otros solicitantes no calificados con la esperanza de que no hubiera solicitantes calificados y obtuvieran un golpe de suerte. No había manera de obtener la capacitación por su cuenta para destacarse del mar de solicitantes.
Por lo tanto, Case Management Institute se asoció con MCG para brindarle el primer y único curso de capacitación sobre Administración de Utilización y MCG fuera de un empleador. ¡Así es! Si quieres un trabajo UM o UR y no tienes experiencia en MCG, este curso es para ti.
Además de la valiosa capacitación de MCG, este curso incluye instrucción sobre principios de seguros, niveles de atención, entornos de atención y el Proceso de UM.
Y para hacerlo aún más dulce, después de completar el curso de Case Management Institutes, los estudiantes son elegibles para obtener la Certificación MCG. Esto realmente lo ayuda a destacarse entre los 100 solicitantes para una posición codiciada de Administración de Utilización o Revisión de Utilización.
Si está interesado en trabajar en la Revisión de la Utilización o la Gestión de la Utilización, puede obtener más información sobre este curso en el sitio web del Instituto de Gestión de Casoshttps://casemanagementinstitute.com/utilization-management-and-mcg-course/
Deanna Cooper Gillingham, RN, CCM es una líder en el manejo de casos con más de un cuarto de siglo de experiencia en atención médica como Enfermera Registrada y Administradora de Casos. Es CEO y cofundadora del Instituto de Administración de Casos, y líder y cofundadora de la Comunidad de Administradores de Casos, un grupo de más de 10,000 administradores de casos comprometidos. Desde allí, ella es la anfitriona de la popular Comunidad de Administradores de Casos del sábado por la mañana, FB Lives.
Además de sus propios libros, CCM Certification Made Easy: Your Guide to Passing the Certified Case Managers Exam y Fundamentos de la Gestión de Casos (Disponible en 2020), ha contribuido a otros trabajos, incluidos Second Acts, Stepping Up to Certification y Case Management Salary and Trends Survey.
Deanna educa e inspira a través de presentaciones en vivo y en línea. Su presentación en vivo ha incluido la celebración de la Travesía de Administradores de Casos durante 3 años y la presentación conjunta de la NNBA, Gestión de Casos Previa a la Conferencia y Defensa del Paciente: Trayectorias Profesionales para Enfermeras Que desean Ir Más Allá de la Cabecera de la Cama. Sus presentaciones en línea incluyen Estrategias de Estudio Exitosas para el Examen CCM, Estrategias para Tomar Exámenes para el Examen CCM y Todo Lo Que Necesita Saber Sobre El Manejo de Casos Como una Opción de Carrera para Enfermeras.