Eosinophilic Fasciitis (Shulman Disease, Diffuse Fasciitis with Eosinophilia)

Table I.

Óptimo Enfoque Terapéutico para esta Enfermedad

no ha habido ninguna ensayo controlado para el tratamiento de la FE. Los corticosteroides sistémicos son el pilar de la terapia para la FE, según informes de casos y series de casos. Prednisona oral en dosis altas (rango de 0,5 a 1 mg/kg/día), con una disminución gradual a medida que la enfermedad responde, es la recomendación más consistente. La mayoría de los casos responderán rápidamente a la terapia con corticosteroides, en contraste con los casos de esclerodermia.

Los pacientes con FE (59-88%) típicamente muestran una remisión completa o casi completa con 1-5 meses de tratamiento con prednisona oral. La terapia generalmente se completa entre 6 y 24 meses. El pronóstico para la remisión es más favorable si se trata en una etapa más temprana de la enfermedad.

Durante el tratamiento médico con esteroides sistémicos, todos los pacientes deben ser referidos y seguidos cuidadosamente por un fisioterapeuta para prevenir contracturas articulares. En un estudio de cohortes reciente, solo 37% de los pacientes diagnosticados de FE fueron remitidos a fisioterapia. Se debe evaluar la presión arterial, la glucosa en sangre y la densidad ósea de los pacientes durante el tratamiento con esteroides sistémicos. También se recomienda la suplementación con calcio y vitamina D. Las recomendaciones actuales del Instituto de Medicina especifican que los adultos entre 19 y 70 años de edad deben tener una ingesta diaria de 1000 mg/día de calcio y 600 UI/día de vitamina D.

También se puede usar terapia con bisfosfonatos en los grupos de edad apropiados. Un régimen aceptable de bifosfonatos es de alendronato 70 mg por vía oral cada semana para las personas con osteoporosis, o 35 mg por vía oral por semana para ayudar a prevenir la osteoporosis en las personas en riesgo.

Si la prednisona falla, o si el paciente solo tiene remisión parcial con esteroides sistémicos, el tratamiento puede alterarse. Cualquiera de los siguientes agentes puede utilizarse solo o en combinación con los esteroides sistémicos: hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día, hidroxizina 25-100 mg cada 8 horas, cimetidina 400 mg por vía oral dos veces al día, ibuprofeno 800 mg tres a cuatro veces al día por vía oral (máximo 3200 mg/día), azatioprina 1-2, 5 mg/kg/día por vía oral, ciclosporina 2,5-4 mg/kg/día por vía oral dividida en dos dosis diarias, metotrexato 10-25 mg por vía oral semanalmente, infliximab 5 mg/kg intravenoso cada 8 semanas o ciclofosfamida 1,5-3 mg/kg por vía oral diariamente. Se ha estudiado metotrexato a dosis altas de pulso (4 mg/kg mensuales durante 5 meses) en una serie de casos pequeños con mejoría. Tocilizumab también se ha utilizado en un solo caso. El sirolimus también se ha utilizado con cierto éxito. El tacrolimus tópico se ha utilizado en combinación con hidroxicloroquina y prednisona en un paciente y no proporcionó ningún beneficio.

Se realizó una fasciectomía quirúrgica poco después del diagnóstico en cuatro casos de contracturas articulares de las extremidades superiores en el marco de la FE, seguida de tratamiento con prednisona oral. En esos casos, la intervención quirúrgica puede haber acelerado la recuperación, dando un mayor rango de movimiento en unas pocas semanas que con corticosteroides solos. Otro informe reveló que la fasciectomía era beneficiosa para el alivio de las contracturas articulares cuando otros tratamientos médicos habían fracasado. Por lo tanto, la intervención quirúrgica puede desempeñar un papel en el tratamiento de las contracturas articulares en la FE, sin embargo, no hay ningún ensayo para comparar terapias médicas, quirúrgicas o combinadas en este momento.

Tratamiento de pacientes

Los pacientes con sospecha de FE deben someterse a las siguientes pruebas:

– Biopsia de piel por escisión de espesor completo a fascia muscular

-Hemograma completo con diferencial (CBC d/p)

– Panel metabólico completo (electrolitos, panel renal, pruebas de función hepática)

– Velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG)

– Análisis de orina

– Aldolasa

– Gammaglobulinas

– Electroforesis de proteínas en suero y orina, así como inmunofijación

– Título de Lyme

– Hormona estimulante de la tiroides (TSH) y T4 libre

– Anticuerpo antinuclear (ANA)

– Anticuerpos citoplasmáticos anitneutrófilos (c-ANCA y p-ANCA)

– Creatina cinasa

– Considere la posibilidad de una resonancia magnética o una tomografía por emisión de positrones(TEP) para evaluar las extremidades afectadas.

Las imágenes ponderadas en T2 deben revelar hiperintensidad de la señal fasical, mientras que las imágenes ponderadas en T1 deben mostrar engrosamiento fascial, especialmente en enfermedades crónicas. La resonancia magnética se puede usar para ayudar a guiar la biopsia por escisión de espesor completo. Una tomografía por emisión de positrones solo se ha utilizado una vez para ayudar en la biopsia, no como una herramienta de diagnóstico singular.

Los pacientes a menudo han sido atendidos por múltiples médicos (media de 2.4 médicos, rango de 1 a 7) en el momento en que se presenten para el diagnóstico. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de aproximadamente 11 meses. Pueden sentirse comprensiblemente frustrados con su cuidado. Se debe asegurar que la mayoría de los casos responden a los esteroides y que la enfermedad generalmente se limita a sí misma, incluso cuando no se administra el tratamiento.

Si la revisión de los sistemas o el examen físico es preocupante, es apropiado un cribado apropiado para la edad para detectar neoplasias malignas internas. También se debe realizar un examen físico completo por parte de su médico de atención primaria. En el seguimiento cada 3-6 meses, los pacientes con FE deben monitorizarse con un CBC regular para controlar cualquier cambio en la eosinofilia periférica y para detectar cualquier malignidad hematológica evolutiva. La TSH también debe evaluarse para detectar cualquier enfermedad tiroidea en evolución.

La terapia oral con prednisona puede utilizarse en monoterapia durante 3-6 meses. En ese momento, si el paciente ha tenido una respuesta mínima o nula, es razonable agregar otros agentes, como se mencionó anteriormente.

Sin ningún tipo de tratamiento médico, la enfermedad suele tardar de 3 a 5 años en remitir. Sin embargo, el tratamiento con esteroides sistémicos es necesario para minimizar el riesgo de contracturas articulares. La fisioterapia regular es esencial para minimizar las contracturas articulares. La remisión a un fisioterapeuta es prudente.

Escenarios clínicos inusuales a Considerar en el Manejo del Paciente

En raras ocasiones, la FE se produce unilateralmente y requerirá un estudio exhaustivo para distinguirla de la esclerodermia y las variantes de esclerodermia. Los pacientes también pueden presentar únicamente miositis como primer síntoma, con hallazgos en la piel después de unas semanas o meses más tarde, lo que puede dificultar inicialmente la distinción de la polimiositis.

La FE puede reaparecer en ciertos pacientes, incluso después de una remisión completa. Se debe informar de esta posibilidad a los pacientes con FE en remisión.

Si el paciente se queja de sollozo en la revisión de los sistemas, una película lisa del tórax y las PFP es razonable para descartar un proceso restrictivo. Si el paciente se queja de síntomas de reflujo en la revisión de los sistemas, una remisión a gastroenterología para una posible endoscopia superior es razonable.

¿Cuál es la Evidencia?

Antic, M, Lautenschlager, S, Itn, PH. «Fascitis eosinofílicos 30 años después-Lo que realmente sabemos». Dermatología. vol. 213. 2006. p 93-101. (Los autores presentan 11 pacientes con FE y revisan cuidadosamente la literatura. Presentan una variedad de pacientes, incluyendo el caso más joven reportado, en una mujer de 1 año de edad. Presentan modalidades de tratamiento y revisan la necesidad de un trabajo extenso para distinguir la FE de otras enfermedades. Reconocen que en los 30 años transcurridos desde que Shulman describió la FE, nuestra comprensión de la enfermedad no ha avanzado, y que se necesitan más investigaciones in vitro e in vivo.)

Bischoff, L, Derk, CT. «Fascitis eosinofílica: demografía, patrón de enfermedad y respuesta al tratamiento: informe de 12 casos y revisión de la literatura». Int J de Dermatol. vol. 47. 2008. p 29-35. (Esta revisión más reciente de la literatura de FE también presenta los hallazgos de 12 pacientes en un centro de esclerodermia en un consultorio universitario de reumatología. Destacan las características comunes de la enfermedad e informan de la alta frecuencia con la que los pacientes con FE son mal diagnosticados, lo que lleva a retrasos en la terapia. Los retrasos en el tratamiento para la FE se han relacionado con resultados más precarios.)

Cheriet, S, Chastan, M, Levesque, H, Marie, I. «Tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico de fascitis eosinofílica». Q J Med. 2010. (Este artículo demuestra el uso de TEP para examinar la carga general de la enfermedad de un paciente. Los autores proponen que en otros estudios de pacientes con FE se realicen exploraciones por PET para evaluar más a fondo el uso de esta modalidad, especialmente en pacientes en los que no se puede realizar una biopsia.)

Daniel, RS, Lavery, S, Maize, JC, Brown, AN, Bolster, MB. «Fascitis eosinofílica unilateral: Un subtipo poco reconocido». J Clin Rheumatol. vol. 15. 2009. p 247-9. (Un breve informe de un paciente con una variante inusual de FE con afectación unilateral. Los autores enfatizan la importancia de la revisión de una biopsia de piel de espesor completo por un dermatopatólogo, así como la capacidad de distinguir la FE de una variante de esclerodermia basada en una respuesta rápida a los esteroides. Plantean la preocupación de que la FE a menudo se diagnostique erróneamente como una variante de esclerodermia y, por lo tanto, la FE puede ser más común de lo que se reconoció anteriormente.)

Desvignes-Englelbert, A, Sauliere, N, Loeuille, D, Blum, A, Chary-Valckenaere, I. «From diagnosis to remission: place of MRI in eosinophilic fascitis». Clin Rheumatol. vol. 29. 2010. p 1461-4. (Este artículo revisa el uso de la RMN para diagnosticar y seguir la respuesta al tratamiento en la FE. Los autores describen a un paciente que se sometió a una biopsia guiada por RMN de su músculo y fascia muscular para confirmar su diagnóstico, que también demostró «remisión por RMN» después de varios meses de tratamiento con corticosteroides. Revisan brevemente la FE y el uso evolutivo de la RMN en el diagnóstico de la enfermedad.)

Ortega-Loayza, AG, Merritt, BG, Groben, PA, Morrell, DS. «Fascitis eosinofílica en una niña». J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. pp. S72-4. (Este informe de caso ilustra un caso de FE en una paciente joven de 12 años de edad, que fue tratada con éxito con esteroides sistémicos, metotrexato y fisioterapia. Los autores afirman que su caso puede resaltar que la existencia de un fenotipo de FE es más común en niños, con la mayoría de los casos pediátricos ocurriendo en mujeres, y la mayoría de los casos responden a esteroides.)

Suzuki, G, Itoh, Y, Horiuchi, Y. «Manejo quirúrgico de la fascitis eosinofílica de la extremidad superior». J Hand Surg Brit. vol. 22. 1997. p 405-7. (Una serie de casos de cuatro pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica para contracturas articulares de las extremidades superiores en el contexto de fascitis eosinofílica, seguida de tratamiento con prednisona oral.)

Neumiester, NW, Robertson, GA. «Fasciectomía terapéutica para fascitis eosinofílica». Ann Plast Luchando vol. 41. 1998. p 208-10. (Reporte de un caso de un paciente que no había recibido tratamiento médico para la FE con las contracturas articulares resultantes, que experimentó alivio de los síntomas y aumento del rango de movimiento después de una fasciectomía del antebrazo.)

Mertens, JS, Zweers, MC, Kievit, W, Knaapen, HK, Gerritsen, M, Radstake, TR, van den Hoogen, FH, Creemers, MC7, de Jong, EM. «Dosis Altas de Metotrexato por Pulso Intravenoso en Pacientes con Fascitis Eosinofílica». JAMA Dermatol. vol. 152. 2016 Nov 1. p 1262-1265. (Un estudio pequeño de 12 pacientes que fueron tratados con dosis altas de metotrexato por pulso con una mejoría de su condición medida por la puntuación cutánea modificada, así como medidas de resultados secundarios como movilidad articular, escalas analógicas visuales y cuestionarios subjetivos de salud.)

Das, J1, Chinoy, H, Dick, J, Matthews, R, Roberts, M. «A literature review of eosinophilic fascitis with an illustrated case». Curr Rheumatol Rev.7 de octubre de 2016. (Una revisión exhaustiva y actual de la afección y de las opciones de tratamiento actualmente favorecidas.)

Wright, NA, Mazori, DR, Patel, M, Merola, JF, Femia, AN, Vleugels, RA. «Epidemiología y Tratamiento de la Fascitis Eosinofílica: Análisis de 63 Pacientes de 3 Centros de Atención Terciaria». JAMA Dermatol. vol. 152. 2016 Ene. p 97-9. (El estudio de cohorte más grande de fascitis eosinofílica en la literatura con consideraciones sobre el retraso en el diagnóstico, el diagnóstico erróneo, los imitadores diagnósticos, el tratamiento con corticosteroides y agentes ahorradores de esteroides, así como los resultados esperados.)

Sheu, J, Kattapuram, SV, Stankiewicz, JM, Merola, JF. «Trastorno similar a la fascitis eosinofílica que se desarrolla en el contexto de la terapia de esclerosis múltiple». Medicamentos Dermatol. vol. 13. 2014 Sep. p 1144-7. (Un informe de caso que describe un síndrome similar a la fascitis eosinofílica que ocurre con el tratamiento de la EM con dimetilfumarato, que fue aprobado por la FDA para tratar la EM)

Espinoza, F, Jorgensen, C, Pers, YM. «Efficacy of Tocilizumab in the treatment of Eosinophilic fascitis: Report of one case» (en inglés). Columna Vertebral de Huesos Articulares. vol. 82. 2015 Dic. p 460-1. (Reporte de un caso de un paciente que había fracasado al tratamiento con corticosteroides sistémicos y metotrexato tratado con tratamiento biológico anti-IL-6 con respuesta inmediata y duradera.)

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