Chlamydia pneumoniae se estableció como un patógeno respiratorio desde 1986, cuando la asociación de este patógeno con infecciones respiratorias se demostró mediante cultivo en un estudio de pacientes seroconvertidos en Seattle, EE.UU., en 1984 1. Desde entonces, la mayoría de los estudios que evaluaron la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) han notificado la aparición de C. pneumoniae en el 10-20% de los pacientes 2-8. Las directrices actuales publicadas por la American Thoracic Society (ATS) 9, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, la Canadian Infectious Diseases Society, la Canadian Thoracic Society 11, la European Respiratory Society 12 y la British Thoracic Society (BTS) 13 coinciden en que la C. pneumoniae es un patógeno importante que debe cubrirse al dirigirse al tratamiento antimicrobiano inicial empírico.
Obviamente, la variación de las tasas de incidencia entre estos estudios no solo se debe a diferencias en las poblaciones y áreas geográficas estudiadas, sino también a inconsistencias en las metodologías utilizadas para establecer infecciones agudas por C. pneumoniae. Mientras que la mayoría de los estudios aplicaban métodos serológicos, los criterios de seropositividad diferían y solo una minoría de los estudios también incluían métodos de cultivo y / o moleculares. Para complicar aún más las cosas, no existe una técnica generalmente aceptada para diagnosticar con firmeza la infección aguda por C. pneumoniae. Mientras que la fijación del complemento es solo de género y no específica de especie, la microinmunofluorescencia es difícil de realizar, tiene un elemento subjetivo importante con respecto a la lectura y permanece abierta a diversas interpretaciones de la seropositividad 14. Además, la seropositividad no es un diagnóstico irrefutable de infección aguda, ya que las pruebas serológicas positivas también se encontraron en individuos asintomáticos en hasta el 20% de los casos 15. Además, las técnicas de cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también tienen limitaciones inherentes en términos de especificidad. En general, sigue siendo difícil, si no imposible, interpretar la importancia de los diversos resultados de la serología y el cultivo o la PCR.
Otra área de mucho debate es la importancia de C. pneumoniae como co-patógeno. En varios estudios se ha identificado que C. pneumoniae forma parte de infecciones mixtas. Una vez más, la tasa exacta varía considerablemente, oscilando entre el 25-60% y más 16. De hecho, dado que este patógeno induce la ciliostasis en las células epiteliales bronquiales humanas 17, puede promover la sobreinfección posterior con otros patógenos, en particular Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, la cuestión sigue siendo si el papel de C. pneumoniae se limita a tal promoción de la infección o si actúa como un verdadero patógeno independiente. Esto tiene importantes implicaciones clínicas en términos de la orientación del régimen de tratamiento antimicrobiano empírico.
En este número de la Revista Respiratoria Europea, Marrie et al. 18 presentan nuevos e importantes conocimientos sobre el papel de C. pneumoniae como causa de NAC. En un estudio observacional prospectivo de cohortes realizado en 15 centros docentes de ocho provincias canadienses durante un período de 22 meses, se estudiaron 539 muestras de suero agudo y 272 muestras de suero convaleciente, examinando C. pneumoniae mediante la prueba de microinmunofluorescencia. En cuanto a la seropositividad, los datos presentados se corresponden bien con los resultados anteriores, ya que la seropositividad es alta (75% en este estudio) y aumenta con la edad. El tabaquismo, la raza no blanca y el mayor índice de masa corporal fueron identificados como factores de riesgo de seropositividad. Los resultados son realmente intrigantes en términos de infección aguda. En primer lugar, solo 12 de los 539 pacientes (2,2%), incluidos 12 de 272 (4,4%) estudiados por serología pareada, presentaban infección aguda por C. pneumoniae, juzgada por un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos o un título de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig)M ≥1:16. Otros 32 casos (5,9%) presentaron una posible infección aguda, definida por un título de IgG ≥512. En segundo lugar, los pacientes con infección aguda no eran diferentes de los que tenían una posible infección. En tercer lugar, de los 44 pacientes, solo 16 (38%) no tenían ningún otro patógeno identificado, mientras que los 26 restantes tenían uno (n=26 pacientes) o dos o más patógenos (n=10 pacientes) identificados. La mayoría de estas infecciones fueron causadas por S. pneumoniae y virus respiratorios.
¿Cuál es el significado de estos resultados? Aunque los autores concluyen que C. pneumoniae es un patógeno importante, también se podría concluir exactamente lo contrario. Aplicando criterios estrictos, la tasa de 2,2% (o 4.4% si solo se tienen en cuenta los pacientes con serología pareada) no es alta, y ciertamente de tres a 10 veces menor que la notificada anteriormente. Por ejemplo, en el estudio de los autores, en el que solo se consideró la seroconversión como infección aguda por C. pneumoniae, la incidencia fue de 15 de 204 (7,4%) 7. Dado que las tasas generales de seropositividad fueron muy altas, la confianza en la importancia de las restantes «posibles infecciones agudas»es limitada. Por lo tanto, antes de cualquier conclusión pretérmino, sería importante incluir métodos de cultivo y amplificación de ácido desoxirribonucleico simultáneamente para tener una idea del significado de estas posibles infecciones. Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad han arrojado resultados contradictorios a este respecto. En un estudio español que incluyó a 184 pacientes con NAC, se detectó C. pneumoniae en la PCR de muestras de hisopos de garganta en nueve pacientes, pero solo uno mostró seroconversión 19. Por el contrario, en un estudio originario de Alemania, se investigó a 46 pacientes con neumonía que habían experimentado un fracaso del tratamiento en la mayoría de los casos y, por lo tanto, se les realizó broncoscopia y lavado broncoalvolar (LBA). Estos autores encontraron una PCR positiva del líquido BAL en siete casos, resultando en una incidencia del 15% 20. Sin embargo, el cultivo fue positivo en un solo caso y, desafortunadamente, no se realizó serología. Sin duda, este último estudio destaca la relevancia de este patógeno en esta población en particular con fracasos del tratamiento. De hecho, el sujeto de infecciones mixtas, incluida la C. pneumoniae, es difícil de resolver y, por lo tanto, se deben aplicar diferentes enfoques para mejorar la comprensión del papel particular de este patógeno.
El presente estudio confirma la observación de estudios previos de que C. pneumoniae puede estar frecuentemente involucrada en infecciones mixtas. Desafortunadamente, los autores no reportan la frecuencia de infecciones mixtas en los 12 pacientes con infección aguda definida, dejando su estudio abierto a la conclusión de que las infecciones mixtas pueden ser causadas por una gran cantidad de artefactos debido a los criterios de título único de anticuerpos aplicados. Otra preocupación al considerar infecciones mixtas establecidas principalmente por métodos serológicos es la posible reactividad cruzada de las mediciones serológicas. Sin embargo, aparecieron diferencias clínicas interesantes entre los pacientes con C. pneumoniae como único patógeno y el grupo de infección mixta. La duración de los síntomas antes de la hospitalización fue considerablemente menor en el grupo anterior y este grupo fue más propenso a tener asma, náuseas y vómitos. Estas observaciones se asemejan a la presentación clínica de las infecciones virales del tracto respiratorio inferior y este puede ser el verdadero cuadro clínico de la infección pura por C. pneumoniae.
Otra deficiencia de este estudio es que los autores no reportan la mortalidad por infección aguda definida por C. pneumoniae por separado. La mortalidad notificada de todo el grupo (4,9%) es baja y menor que el 9,4% del resto de la cohorte. Según el mejor conocimiento de los autores, no hay datos en la literatura que analicen el impacto de la infección por clamidia en la mortalidad por neumonía.
¿Se debe incluir regularmente Chlamydia pneumoniae en el tratamiento antimicrobiano inicial de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad? ¿Son importantes las infecciones mixtas, incluida la Clamidia neumónica? Obviamente, las respuestas exactas son desconocidas. Además de las preocupaciones expresadas aquí, hay algunos datos anecdóticos que sugieren que el tratamiento puede no ser efectivo o incluso necesario en todos los pacientes. Por ejemplo, los pacientes pueden tener resultados de cultivo positivos persistentes a pesar del tratamiento adecuado y la recuperación clínica 21. Además, los pacientes pueden recuperarse a pesar de haber recibido el tratamiento antimicrobiano adecuado 22, 23. El presente estudio es importante porque muestra cómo se deben abordar las preguntas sin respuesta en estudios futuros. En primer lugar, hay que reclutar a grandes poblaciones. En segundo lugar, deben aplicarse simultáneamente métodos de amplificación de ácido serológico y desoxirribonucleico. En tercer lugar, el análisis debe dividir estrictamente a los pacientes con infecciones definidas y posibles, especialmente cuando se analizan infecciones mixtas. Por último, se debe abordar el impacto independiente de la infección por Clamidia neumónica en la morbilidad y la mortalidad. Solo los datos de estos estudios establecerán firmemente el papel que estos patógenos tienen en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.