Una gimnasta competitiva de 15 años de edad se presenta en la clínica con 3 meses de historia de dolor lumbar del lado derecho de la espalda. No informa de lesión específica, pero el dolor ha ido empeorando con el tiempo y no ha mejorado a pesar de 2 semanas de descanso. El dolor empeora con maniobras de extensión, como caminar hacia atrás, dar volteretas hacia atrás y resortes de las manos hacia atrás. El dolor es agudo en calidad y no irradia por sus piernas. El hielo, el calor y los medicamentos antiinflamatorios no han ayudado. Niega dolor de cuello, cojera, dolor nocturno e incontinencia de intestino o vejiga.
Examen y análisis
Un examen físico revela sensibilidad a la palpación en la línea media del nivel L4-L5 y dolor con extensión lumbar. La paciente también tiene una prueba positiva de hiperextensión de 1 pierna (Cigüeña) que consiste en dolor cuando levanta la pierna derecha, flexiona la cadera y la rodilla mientras extiende la columna lumbar (Figura 1). Tiene 5/5 de fuerza en sus extremidades inferiores bilateralmente y 2/4 simétricos reflejos rotulianos y tendinosos profundos de Aquiles.
Las posibles etiologías del dolor de este atleta incluyen dolor de espalda mecánico (muscular), disfunción sacroilíaca, hernia de disco lumbar, espondilólisis y espondilolistesis (Tabla).1 Aunque el dolor de espalda mecánico es más probable, el dolor con extensión en un gimnasta plantea preocupaciones sobre la posibilidad de una espondilólisis con o sin espondilolistesis.
Una prueba de FABER (la cadera está Flexionada, secuestrada y Rotada Externamente para evaluar el desarrollo de dolor en la articulación sacroilíaca ipsilateral) puede ayudar a evaluar el compromiso de la articulación sacroilíaca, además de la palpación y compresión de la articulación. Esta gimnasta no tiene una prueba de FABER positiva, lo que hace que la disfunción de la articulación sacroilíaca sea menos probable. La hernia de disco a menudo causa dolor con flexión hacia adelante y el dolor de este atleta empeora con la extensión lumbar, lo que hace que la hernia de disco sea menos probable y la posibilidad de espondilólisis sea más preocupante.
La prueba diagnóstica inicial consistente en radiografías lumbosacras (vistas anteroposterior y lateral) es normal, lo que descarta la espondilolistesis. Sin embargo, una espondilólisis no siempre es evidente en las radiografías. Dada la alta sospecha de esta afección, y el deseo de esta atleta de continuar participando en su deporte, el siguiente paso es proceder con la resonancia magnética (RM), que confirma una espondilólisis de la vértebra L5 derecha.
¿Qué es la espondilólisis?
La etiología identificable más común del dolor de espalda lumbar en adolescentes es la espondilólisis. Un estudio reciente identificó la espondilólisis como la causa en el 30% de los atletas adolescentes que presentaban dolor lumbar de espalda.2 Otro estudio encontró que el 40% de los pacientes pediátricos que se presentaron para una evaluación de dolor lumbar de espalda tenían una espondilólisis (el 9% de los estudiantes de primaria, el 60% de los estudiantes de secundaria y el 32% de los estudiantes de secundaria tenían una espondilólisis).3 En este estudio, todos los pacientes que presentaron espondilólisis fueron atletas. El estudio se realizó en una clínica ortopédica, pero los pediatras generales deben considerar esta lesión en pacientes que se presentan para evaluación de dolor de espalda baja.
Una espondilólisis es una fractura por estrés en la parte interarticular, que es una porción del hueso vertebral que se une a las articulaciones facetarias en la parte posterior de la columna vertebral (Figura 2). La espondilólisis suele ser causada por el estrés crónico aplicado a la columna lumbar, muy probablemente debido a la hiperextensión y rotación lumbares repetitivas que causan fuerzas de corte y compresión en la pars interarticularis. En una pequeña proporción de los casos, un incidente agudo puede causar esta lesión. Una espondilólisis puede ser unilateral o bilateral y se observa con mayor frecuencia en el nivel L5 (85 a 95% de las veces), seguida en frecuencia en L4. La espondilólisis es posible, pero es mucho menos común, a niveles vertebrales lumbares más altos.
Tradicionalmente se ha pensado que los deportes como la gimnasia, la danza, el buceo, el voleibol, el remo y el fútbol (linieros) presentan un alto riesgo de espondilólisis. Sin embargo, un estudio reciente de atletas no creyentes encontró que el béisbol, el fútbol y el baloncesto tenían la mayor prevalencia en hombres, mientras que la gimnasia, la banda de marcha y el softbol tenían la mayor prevalencia en mujeres.2 Otro estudio reciente en Nueva York encontró que el fútbol, el baloncesto, el lacrosse, el béisbol, el tenis y el fútbol americano eran los deportes más asociados con la espondilólisis.4 Es importante considerar los deportes comunes al área geográfica circundante.2 En general, los atletas adolescentes con dolor de espalda tienen una mayor prevalencia de espondilólisis en comparación con los no atletas.5
El estirón de crecimiento en la adolescencia es un factor común en el desarrollo de esta lesión, ya que el aumento de la velocidad de crecimiento ejerce una fuerza adicional sobre la columna vertebral durante las actividades de extensión. Las deformidades de la columna vertebral, como la cifosis y la espina bífida oculta, también están asociadas con la espondilólisis. Los tendones de la corva apretados, así como la debilidad del extensor glúteo y lumbar, pueden aumentar el riesgo de esta afección.
La espondilolistesis es una complicación potencial de una espondilólisis (Figura 3). Esto ocurre cuando hay una espondilólisis bilateral con una traslación anterior (deslizamiento) de 1 vértebra. Las espondilolistesis se clasifican en función de la cantidad de deslizamiento del ancho del cuerpo vertebral. Una espondilolistesis de grado 1 es la más común y la menos grave, con una cantidad de deslizamiento inferior al 25% del ancho del cuerpo vertebral. El grado 2 es del 25% al 50%; el grado 3 es del 50% al 75%; y el grado 4 es un deslizamiento superior al 75% del ancho del cuerpo vertebral.
Los pacientes con espondilólisis pueden quejarse de dolor de espalda en la línea media o lateral que normalmente empeora con la extensión. Es inusual tener quejas de entumecimiento, hormigueo o cojera, pero estos pueden ocurrir si una espondilolistesis está presente y progresa hasta impactar la médula espinal.
Evaluación diagnóstica
El médico de atención primaria debe evaluar la presencia de cualquier «señal de alerta» que pueda suscitar preocupación por neoplasias malignas u otra etiología preocupante que induzca a realizar estudios adicionales. Las señales de alarma incluirían síntomas que comienzan a los 4 años de edad; dolor nocturno; incontinencia intestinal o vesical; fiebre; pérdida de peso; antecedentes de malignidad; o dolor intenso y que empeora.
Mientras no esté presente ninguno de estos factores, el estudio inicial apropiado consiste en radiografías PA y laterales (Figura 4).6 Las radiografías pueden o no mostrar la presencia de una espondilólisis. Sin embargo, la vista lateral evalúa la presencia de espondilolistesis, lo que indicaría que hay una espondilólisis bilateral. Anteriormente, se recomendaban radiografías de vista oblicua de la columna lumbar para buscar el letrero de «perro Scottie». Sin embargo, estos puntos de vista no suelen ser útiles, ya que pueden ser normales incluso en presencia de espondilólisis. Dada la exposición adicional a la radiación sin valor agregado7, estas vistas oblicuas ya no se obtienen normalmente.
Si las radiografías son completamente normales y existe una alta sospecha clínica de espondilólisis, es prudente considerar iniciar un tratamiento que incluya reposo prolongado y fisioterapia. Muchos atletas están ansiosos por volver al deporte, y encontrar un diagnóstico definitivo con imágenes avanzadas puede ser útil. Existe una variación de la práctica en la elección de imágenes de diagnóstico avanzado. Las opciones incluyen IRM, tomografía computarizada (TC), gammagrafía ósea y tomografía computarizada por emisión de fotón único.
La tomografía computarizada es la mejor manera de visualizar el hueso y se ha considerado un estándar de oro para diagnosticar la espondilólisis. Sin embargo, la resonancia magnética se está volviendo más popular debido a la falta de radiación asociada.8 Dhouib y sus colegas encontraron que una resonancia magnética tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 99%.9 Aunque los protocolos típicos de IRM suelen estar orientados a la evaluación de la patología del disco, que es más común en la población adulta, un protocolo que incluya secuencias oblicuas de corte fino puede ser útil para visualizar el pars interarticular para ayudar a evaluar la presencia de espondilólisis en este lugar (Figura 5). Puede ser útil discutir la prueba más apropiada para el paciente con un radiólogo local.
Protocolos de tratamiento
El tratamiento de la espondilólisis es típicamente muy exitoso con un manejo conservador. Las piedras angulares del tratamiento inicial son el descanso, la modificación de la actividad, la fisioterapia y la progresión gradual de regreso a la actividad cuando el atleta no siente dolor. La fisioterapia puede abordar la inflexibilidad de las extremidades inferiores y la debilidad central. Un enfoque puede ser esperar hasta que el dolor del atleta disminuya para iniciar la terapia física. Sin embargo, un estudio reciente demostró que el inicio temprano de la terapia física puede disminuir el tiempo para volver al deporte en un promedio de 25 días.10
Algunos proveedores pueden colocar a los atletas en un corsé para inmovilizar la columna vertebral y ayudar a promover la curación ósea, pero existe la preocupación de un mayor debilitamiento de los músculos abdominales y centrales con inmovilización prolongada. Se debate el uso de aparatos ortopédicos en el tratamiento de la espondilólisis. Sin embargo, se pueden usar aparatos ortopédicos para ayudar a reducir el dolor, permitir la curación ósea y hacer que el paciente se sienta más cómodo con actividades como sentarse durante mucho tiempo en la escuela. La curación ósea no es necesaria para la resolución de los síntomas, ya que muchos atletas pueden tener curación fibrosa y aún así podrán regresar con éxito al deporte sin dolor.11 Por lo general, el regreso al deporte se logra dentro de los 3 a 6 meses, después de que el atleta haya agregado gradualmente actividades basadas en la extensión de la espalda y pueda participar en su deporte sin dolor de espalda.
Las complicaciones incluyen el desarrollo de espondilolistesis si un paciente tiene una espondilólisis bilateral. Hay un pequeño riesgo de progresión que es más alto alrededor del estirón de crecimiento de la adolescencia, que generalmente ocurrirá antes de la madurez esquelética. Se debe derivar a un cirujano de columna vertebral para espondilolistesis mayores de grado 2, para cambios significativos en el grado de espondilolistesis o síntomas persistentes durante más de 6 meses a pesar del tratamiento conservador y el cumplimiento (Figura 6). El desarrollo de síntomas neurológicos como radiculopatía progresiva y síndrome de cola de caballo justifica la remisión urgente a un cirujano de columna vertebral.
Pronóstico para el paciente
Cuando los atletas adolescentes se quejan de dolor lumbar de espalda que empeora con la actividad, debe haber un alto índice de sospecha de espondilólisis. Una consideración cuidadosa debe tener en cuenta los estudios adicionales apropiados con imágenes de diagnóstico y el curso del tratamiento, cuyas piedras angulares son el descanso, la terapia física y el regreso gradual a la actividad.
A la mayoría de los pacientes les va muy bien con un manejo conservador, particularmente a corto plazo. De un pequeño grupo de jugadores de hockey sobre hielo masculinos de élite, el 96% pudo volver a jugar a nivel de élite con un retorno promedio a jugar a las 8 semanas.12 En otro estudio en el que una revisión retrospectiva con seguimiento telefónico encontró que la mayoría de los pacientes (67%) pueden volver a su nivel de deporte anterior o superior, sin embargo, 45% de los pacientes notificaron recidiva de los síntomas en el seguimiento a largo plazo y 34% requirieron tratamiento médico.10
No hay evidencia de que la participación deportiva aumente la probabilidad de progresión de la espondilolistesis.
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2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalencia de espondilólisis en atletas adolescentes sintomáticos: una evaluación del riesgo deportivo en atletas no selectivos. Clin J Sport Med. 14 de noviembre de 2017. Epub antes de imprimir.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Prevalencia de espondilólisis lumbar sintomática en pacientes pediátricos. Ortopedista. 2016;39(3):e434-e437.
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