Espondilitis Anquilosante: Patrones de Compromiso Radiográfico–Reexamen de los Principios Aceptados en una Cohorte de 769 Pacientes

Introducción

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto axial, incluidas las articulaciones sacroilíacas (1). La historia natural de los patrones radiográficos en los EA no se conoce bien, y los estudios previos basados en la radiografía que evaluaron la historia natural de los EA han mostrado datos contradictorios. El propósito de este estudio fue reexaminar los patrones de compromiso radiográfico en la EA en una cohorte grande y bien caracterizada inscrita en el Estudio Prospectivo de Resultados en el ensayo de Espondilitis Anquilosante (2-4).

Materiales y Métodos

Sujetos del estudio

Este estudio prospectivo fue aprobado por los comités de revisión institucional de cada institución participante, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Los pacientes examinados para este estudio formaban parte de una cohorte grande inscrita en cinco instituciones para caracterizar el riesgo genético de susceptibilidad y gravedad de la EA. Los pacientes fueron reclutados de las clínicas de los investigadores, reumatólogos locales, de grupos de apoyo y defensa de pacientes y de la comunidad mediante anuncios (2-4). La inscripción se produjo entre febrero de 2002 y enero de 2009. Todos los pacientes incluidos en esta cohorte tenían 18 años de edad o más y tenían enfermedad que cumplía con los criterios modificados de Nueva York para EA. Los criterios de Nueva York modificados se propusieron en 1984; el diagnóstico de AS definido se hace cuando el grado de sacroilitis es 2 o mayor bilateralmente o 3 o mayor unilateralmente en presencia de un criterio clínico (5). Los criterios clínicos incluyeron dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses que mejoran con el ejercicio pero no con el descanso, limitación de la columna lumbar en los planos sagital y frontal y limitación de la expansión torácica en relación con los valores normales corregidos por edad y sexo (6).

Todos los pacientes completaron extensos cuestionarios de historia clínica y personal. Los pacientes se sometieron a una evaluación clínica que incluyó un examen físico en cada sitio por un reumatólogo del estudio (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Los datos clínicos recopilados en el momento de la inscripción incluyeron edad, sexo, origen étnico, nivel de educación, estado civil, antecedentes de tabaquismo (fumador actual o exfumador o no fumador) y afecciones médicas comórbidas. Los datos adicionales recopilados incluyeron la duración de la EA, la edad al inicio de los síntomas de la EA, los antecedentes familiares de EA en un pariente de primer grado, los antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, iritis, artroplastia total de cadera y el estado del antígeno leucocitario humano (HLA)-B27. No nos centramos en tratamientos anteriores de los participantes porque no se sabe que ningún tratamiento afecte la gravedad de la afectación radiográfica (7,8). La cohorte incluyó 769 pacientes (556 hombres, 213 mujeres; edad media, 47,1 años; intervalo, 18-87 años) con diagnóstico de EA, de los cuales 622 (81%) eran blancos. Para los 556 hombres, la edad media fue de 48 años (rango, 18-87 años), y para las 213 mujeres, la edad media fue de 45 años (rango, 18-80 años). La edad media de comienzo de COMO fue de 23,8 años, y la duración media de COMO fue de 23.3 años. El HLA-B27 estaba presente en 663 (86,2%) de los pacientes, y se notificó iritis en 267 (34,7%). Se notificaron antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal en 38 (4,9%) de los pacientes. La puntuación media de la columna vertebral del Índice Radiológico de Espondilitis Anquilosante de Baño (BASRI) fue de 7, y la puntuación media de la columna lumbar y cervical de BASRI fue de 2.

Evaluación radiográfica

Se obtuvieron radiografías en todos los pacientes en el momento de la inscripción. Las imágenes incluyeron una imagen anteroposterior de la pelvis, imágenes anteroposterior y laterales de la columna lumbar y una imagen lateral de la columna cervical. Todas estas imágenes se revisaron simultáneamente. Las radiografías fueron puntuadas por un solo radiólogo entrenado en subespecialidad (T. J. L., con 20 años de experiencia en imágenes musculoesqueléticas) utilizando las puntuaciones BASRI. El radiólogo estaba ciego a todos y cada uno de los datos clínicos, incluida la gravedad y la duración de la enfermedad. Las articulaciones sacroilíacas se clasificaron de acuerdo con los criterios de Nueva York establecidos en 1966 (9), que describen cinco grados de sacroilitis de 0 a 4 (0 = sin enfermedad, 1 = enfermedad sospechosa, 2 = enfermedad mínima, 3 = enfermedad moderada y 4 = enfermedad grave). Todos los pacientes tenían puntuaciones de sacroilitis de grado 2 o superior bilateralmente o de grado 3 o superior unilateralmente, que cumplían los criterios modificados de Nueva York para EA. Examinamos la simetría de los cambios en las articulaciones sacroilíacas calculando la diferencia de grados entre las articulaciones sacroilíacas derecha e izquierda.

La columna lumbar se definió como que se extendía desde el borde inferior de T12 hasta el borde superior de S1, y la columna cervical se definió como que se extendía desde el borde inferior de C1 hasta el borde superior de C7. La columna lumbar y cervical se clasificaron por separado en una escala de 0 a 4 (0 = sin cambios; 1 = sin cambios definitivos; 2 = cualquier número de indicaciones de erosiones, cuadratura o esclerosis, con o sin sindesmofitas, en una o dos vértebras; 3 = sindesmófitos en tres o más vértebras, con o sin fusión que involucre a dos vértebras; y 4 = fusión que involucre a tres o más vértebras) (Figs 1-3). La puntuación de la columna BASRI es la suma de las puntuaciones medias de las articulaciones sacroilíacas derecha e izquierda, la columna lumbar y la columna cervical y tiene un rango posible de 2 a 12 (10). Las caderas se clasificaron en una escala de 0 a 4 (0 = sin cambios, 1 = estrechamiento del espacio articular focal, 2 = estrechamiento del espacio articular circunferencial > 2 mm, 3 = estrechamiento del espacio articular circunferencial ≤ 2 mm o aposición hueso sobre hueso de < 2 cm, y 4 = deformidad ósea o aposición hueso sobre hueso de ≥ 2 cm) (11). Para este estudio se utilizó la puntuación BASRI de la cadera más gravemente afectada.

1:

2:

Figura 3:

Al hacer comparaciones de diferentes regiones de afectación espinal, definimos a los pacientes con afectación predominante cervical si su puntuación BASRI de columna cervical era al menos dos grados más alta que su puntuación BASRI de columna lumbar (por ejemplo, puntuación BASRI de columna cervical/puntuación BASRI de columna lumbar, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, o 2/0). La afectación predominantemente lumbar se definió como cuando la puntuación BASRI de la columna lumbar era al menos dos grados más alta que la puntuación BASRI de la columna cervical (p. ej., 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, o 0/2). Definimos compromiso cervical y lumbar igual cuando las puntuaciones BASRI eran iguales en ambas regiones de la columna vertebral (por ejemplo, 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 o 0/0). Los pacientes cuyas puntuaciones BASRI cervicales y lumbares diferían en un grado fueron excluidos de estos análisis para proporcionar grupos más distintos para la comparación.

Cincuenta pacientes fueron seleccionados como una muestra aleatoria simple generada por computadora sin reemplazo para la evaluación de la confiabilidad intraobservador. Treinta y dos (64%) de estos pacientes eran hombres. La mediana de duración de la EA fue de 22,1 años (rango, 2-48 años), la mediana de la puntuación de la columna BASRI fue de 6 (rango, 2-12) y 22 (44%) pacientes presentaron compromiso radiográfico de cadera. Todas las características eran muy similares a las de toda la cohorte.

Análisis estadístico

Se calcularon las frecuencias de cada característica radiográfica para la cohorte en general y para los subgrupos definidos de acuerdo con la duración de la EA en incrementos de 10 años. La duración de COMO se calculó como la diferencia en años entre la aparición de la persistencia de los síntomas musculoesqueléticos y la fecha de las radiografías. Para algunas preguntas, limitamos el análisis al subgrupo clínicamente relevante. Por ejemplo, para investigar si las mujeres eran más propensas que los hombres a tener compromiso predominantemente cervical, limitamos el análisis a pacientes con 20 años o más de EA, para permitir un tiempo suficiente para que se manifiesten diferencias en los sitios de compromiso espinal (12). Se utilizó la regresión logística ordinal para comprobar si las mujeres y los hombres diferían en la probabilidad de afectación cervical predominante, lumbar predominante o lumbar y cervical igual, ajustándose a los posibles factores de confusión de la edad, el origen étnico (blanco frente a «otro»), la presencia de HLA-B27, el tabaquismo y los antecedentes de iritis. Se utilizó la regresión mediana para probar la asociación entre los puntajes de columna BASRI y los puntajes de cadera, ajustando los posibles factores de confusión de edad, sexo, origen étnico y edad de inicio del EA. Los resultados de la regresión mediana proporcionaron una estimación ajustada de la puntuación media de la columna vertebral de BASRI para los pacientes en cada nivel de gravedad de la artritis de cadera (grados 0-4). Los modelos se repitieron utilizando la duración de la EA (como variable continua) en lugar de la edad. La edad y la duración de la EA estaban altamente correlacionadas y, por lo tanto, no podían incluirse juntas en el mismo modelo debido a la colinealidad. Los análisis se realizaron utilizando un programa informático (SAS, versión 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .se consideró que 05 indicaba una diferencia significativa.

Resultados

Afectación de la articulación sacroilíaca

Se observó afectación simétrica bilateral de la articulación sacroilíaca en el 80,2% de los pacientes ya en la primera década de EA (Tabla 1). Para todas las duraciones de la enfermedad, un total de 662 pacientes (86,1%) presentaron sacroilitis simétrica bilateral. Rara vez se observó una asimetría significativa (definida como una diferencia de dos o más grados entre las articulaciones sacroilíacas derecha e izquierda), incluso en las primeras AS.

Tabla 1 Diferencia en la Artritis Grados entre la Derecha y la Izquierda las Articulaciones Sacroilíacas de acuerdo a la Década de

Nota.- Los datos son números de pacientes, con porcentajes entre paréntesis.

Progresión de la Afectación espinal

Hubo afectación predominantemente lumbar en el 19,4% y el 29,5% de los pacientes durante la 1ª y 2ª décadas de EA, respectivamente (Tabla 2). Las puntuaciones BASRI de 0 (sin cambios radiográficos) para las espinas lumbares y cervicales se incluyeron en la categoría «igual», mientras que los datos en pacientes con diferencias de un grado se eliminaron de la comparación. En todas las duraciones de EA, el 66,7% de los pacientes tenían compromiso lumbar y cervical igual. Se observó afectación predominantemente cervical en 5 casos.el 2% de los pacientes se encuentran en una fase temprana de la EA.

Tabla 2 Cervical y Lumbar predominantes de la Enfermedad de acuerdo a la Década de

Nota.- Los datos son números de pacientes, con porcentajes entre paréntesis. Las puntuaciones BASRI cervicales y lumbares que diferían en un grado fueron excluidas de este análisis.

Asociación Sexual de Compromiso Cervical

Se calculó la frecuencia de compromiso cervical y lumbar predominante en 277 hombres y 86 mujeres en pacientes con EA durante más de 20 años. Este cálculo se limitó a priori a los participantes con EA con mayor duración de la enfermedad porque el predominio cervical no se observa con frecuencia en las AS tempranas (12). Los pacientes con una diferencia de un grado en el predominio cervical y lumbar fueron omitidos del análisis. Se observó compromiso con predominio cervical en 19 casos.9% de los hombres y 16% de las mujeres con EA durante más de 20 años. -Lumbar predominante participación fue visto en el 15,5% de los hombres y el 13% de las mujeres con más de 20 años (Tabla 3). Los resultados no cambiaron cuando se ajustaron por diferencias de sexo en los factores de confusión potenciales. Después del ajuste por edad, origen étnico, iritis, presencia de HLA-B27 y tabaquismo, los hombres y las mujeres tuvieron probabilidades similares de tener compromiso predominantemente cervical (odds ratio ajustada para hombres vs mujeres = 1,24; intervalo de confianza del 95%: 0,67, 1,88; P = .66). Después del ajuste por duración de EA en lugar de por edad, los resultados fueron similares (OR ajustada = 1,11; IC del 95%: 0,67, 1,86; P = .68). En este modelo, la duración de la MEDIDA no fue asociada con la probabilidad de cuello uterino predominantes de la enfermedad (or ajustada = 0.995 por año COMO; IC del 95%: 0.97, 1.02; P = .67), pero el grupo estaba limitado a aquellos con 20 o más años de COMO.

Tabla 3 Frecuencia de Cervical y Lumbar que predomina la Participación según Sexo

Nota.- Los datos son números de pacientes, con porcentajes entre paréntesis. Este análisis se limitó a pacientes con EA durante 20 años o más. P = .56 para la comparación del predominio de la enfermedad lumbar, igual y cervical entre hombres y mujeres; P = .88 para la comparación de compromiso cervical aislado entre hombres y mujeres.

*El compromiso cervical aislado se definió como una puntuación de la columna cervical de 3 o mayor junto con una puntuación de la columna lumbar de 0 o 1.

También examinamos las diferencias de sexo en la afectación cervical aislada, definida como una puntuación de columna cervical de 3 o mayor junto con una puntuación de columna lumbar de 1 o 0. El compromiso cervical aislado fue raro, pero el 6,5% de los hombres con EA durante más de 20 años presentaron compromiso cervical aislado, en comparación con el 7% de las mujeres (Tabla 3). El ajuste por edad, etnia, iritis, presencia de HLA-B27 y tabaquismo no alteró la asociación (OR ajustado para hombres vs mujeres = 1,02; IC del 95%: 0,37; 2,78; P = .97). En un modelo multivariado que ajustó la duración del EA en lugar de la edad, los resultados fueron similares. La duración de la EA no se asoció con la probabilidad de enfermedad cervical aislada (OR ajustada = 0,97; IC del 95%: 0,92, 1,03; P = .26) entre pacientes con EA durante 20 años o más.

Progresión a Fusión Espinal Completa

Se tabuló la frecuencia de una puntuación BASRI de 12 en pacientes con EA durante 30 años o más. Se observó progresión a fusión espinal completa en solo 34 (27,9%) de 122 pacientes con una duración de la enfermedad entre 30 y 40 años (edad media, 56,1 años ± 7).1) y en solo 46 (42,6%) de 108 pacientes con una duración de la enfermedad de 40 años o más (edad media, 65,6 años ± 8,4). La fiabilidad intraobservador de la puntuación total de la columna BASRI, basada en dos lecturas de las radiografías en 50 pacientes realizadas con un intervalo de al menos 3 meses, fue de 0,987 (IC del 95%: 0,98; 0,991).

La asociación entre Artritis de Cadera y Compromiso espinal

Se compararon las puntuaciones medias de la columna BASRI de acuerdo con el grado de la cadera más gravemente afectada (Tabla 4). En los análisis no ajustados, la mediana de las puntuaciones de la columna BASRI fue mayor entre los pacientes con puntuaciones de cadera más altas. Ajustando para la duración de la EA, los pacientes con puntuaciones de cadera de 2, 3 ó 4 (puntuación de cadera de BASRI de 2 = estrechamiento del espacio articular circunferencial > 2 mm, 3 = estrechamiento del espacio articular circunferencial ≤ 2 mm o aposición hueso sobre hueso de < 2 cm, 4 = deformidad ósea o aposición hueso sobre hueso de ≥ 2 cm) tenían puntuaciones medias de columna BASRI más de dos puntos superiores a las de los pacientes con una puntuación de cadera de 0. Los resultados fueron similares después de un ajuste adicional por sexo, origen étnico y edad de inicio de la EA. El aumento de la duración de la EA también se asoció con peores puntuaciones de la columna BASRI (estimación, 0,15 por año ).

Tabla 4 Puntuaciones Medias de la Columna Vertebral de BASRI y Diferencia Mediana de las Puntuaciones de la Columna Vertebral de BASRI según la Puntuación de la Peor Cadera

Nota.- Los datos entre paréntesis son IC del 95%.

Discusión

Nuestros resultados demuestran que la mayoría de los pacientes tienen sacroileítis simétrica aún en los primeros años COMO. Esta observación confirma las de Helliwell et al (13), que compararon radiografías en 91 pacientes con EA clásica con las de siete pacientes con artritis reactiva y encontraron que el 85% de los pacientes con EA tenían sacroilitis simétrica, en comparación con el 43% de los pacientes con artritis reactiva. También encontramos cambios radiográficos similares a los observados en estudios previos (14) que indican que los hallazgos radiográficos lumbares suelen preceder a los hallazgos cervicales. Según nuestros datos, la afectación de la columna cervical no fue tan evidente hasta después de 20 o más años de enfermedad. En todas las duraciones de EA, la mayoría de los pacientes tenían compromiso lumbar y cervical igual, aunque gran parte del compromiso» igual » visto en las primeras 2 décadas fue el resultado de pacientes sin ningún cambio lumbar o cervical. Cuando examinamos los datos de todos los pacientes en todas las duraciones de la enfermedad, hubo una tendencia hacia el predominio lumbar sobre el predominio cervical (18,8% frente a 14,5%). Brophy et al (12), en una cohorte observacional de historia natural de 571 pacientes con EA, informaron que más pacientes tenían afectación lumbar que enfermedad cervical en todos los puntos de la duración de la enfermedad en el momento del análisis transversal. Además, informaron que el 75% de los pacientes tenían compromiso de la columna cervical, mientras que el 85% tenía compromiso de la columna lumbar después de 25 años de enfermedad, lo que sugiere que el compromiso de la columna lumbar puede preceder a la enfermedad cervical.

En nuestro estudio, tanto hombres como mujeres tuvieron la misma probabilidad de presentar afectación predominantemente cervical. Al examinar más a fondo las diferencias de sexo en la afectación cervical aislada, las frecuencias fueron similares en mujeres y hombres en nuestro estudio. Nuestros hallazgos contrastan con los de Resnick et al (15), que estudiaron a 98 pacientes con EA definitiva y encontraron que los cambios radiográficos en la columna cervical eran más comunes en las mujeres. Braunstein et al (16), en una pequeña cohorte de pacientes con EA, observaron que tres mujeres y cuatro hombres tenían compromiso cervical. Estos observadores no pudieron encontrar ninguna asociación notable entre la enfermedad de la columna cervical y el sexo femenino. En nuestro estudio, la estrecha similitud en los porcentajes de hombres y mujeres con enfermedad predominantemente cervical (19.9% versus 16%) indica que la ausencia de una diferencia estadística no se debe a un poder limitado. No está claro por qué nuestros resultados con respecto a las asociaciones sexuales con afectación de la columna cervical difieren de los reportados en la literatura, pero esto puede deberse a diferencias en la selección de pacientes o la representatividad de las muestras estudiadas.

Nuestros datos revelaron que menos de la mitad de los pacientes tenían fusión espinal completa después de 40 o más años de enfermedad. Esta observación refuta la creencia anterior de que la mayoría de los pacientes con EA eventualmente experimentarán fusión espinal a lo largo de su enfermedad. Este hallazgo plantea la cuestión de si la EA es realmente una enfermedad linealmente progresiva con un cambio aproximado del 35% cada 10 años, como lo demuestran Brophy et al (12). No podemos llegar a conclusiones sobre las diferencias radiográficas que pueden ser causadas por el tratamiento porque, hasta la fecha, no existe ningún tratamiento que se sepa que afecte a la gravedad de la afectación radiográfica en la EA (7,8).

Por último, nuestros hallazgos de correlación positiva entre las puntuaciones BASRI de cadera y BASRI de columna coinciden con una fuerte asociación de enfermedad de cadera con compromiso axial más grave observada en estudios previos. Brophy et al (12,17) informaron que el compromiso de cadera es un marcador de enfermedad cervical y un marcador pronóstico importante de enfermedad grave a largo plazo. Doran et al (18) también observaron que el compromiso radiológico de la cadera se asocia significativamente con puntuaciones más altas de cambio radiológico espinal.

La fuerza de nuestro estudio radica en su gran cohorte bien caracterizada, que nos permitió observar patrones de compromiso radiográfico. La cohorte fue lo suficientemente grande como para permitirnos estratificar los resultados según la década de los EA para observar cómo los patrones de participación pueden cambiar a lo largo de los EA. Sin embargo, el estudio fue transversal, y no podemos concluir que nuestros resultados con respecto a la evolución de los patrones de compromiso a lo largo de décadas de EA serían los mismos si se hubiera seguido a los pacientes longitudinalmente. Utilizamos BASRI para clasificar los cambios radiográficos porque es específico de la enfermedad, válido, simple y rápido de realizar (10). Debido a la simplicidad de este sistema de puntuación, el BASRI no detecta cambios radiográficos menores. La puntuación no cambia con cada erosión o esclerosis adicional, y siempre permanecerá de grado 2 hasta que haya fusión entre dos vértebras o se identifiquen tres o más sindesmofitos (19). Nuestro estudio se vio limitado por el uso de un solo observador; sin embargo, la confiabilidad fue excelente. El uso de radiografías convencionales también puede haber limitado potencialmente nuestra detección de sacroilitis temprana porque la radiografía no es tan sensible como la resonancia magnética para la detección de la inflamación temprana (20).

En resumen, no encontramos diferencias de sexo en la afectación predominantemente cervical, pero sí una fuerte asociación entre la artritis de cadera y una afectación espinal peor. Los estudios longitudinales, a lo largo de décadas, serían ideales para evaluar más a fondo la importancia clínica y la historia natural de los cambios radiográficos en pacientes con EA.

Contribuciones de los autores