La seguridad y la eficacia de la terapia Interstim se determinaron mediante varios estudios patrocinados por Medtronic, incluido el estudio clínico de implantes de una Sola etapa, que evaluó la eficacia y la seguridad en pacientes con incontinencia de urgencia (Estudio de Incontinencia de urgencia) y pacientes con frecuencia de urgencia (Estudio de Frecuencia de Urgencia), un estudio clínico de implantes por etapas y un estudio posterior a la aprobación. A continuación se examinan los resultados de esos estudios.
Ensayo Clínico de implantes de una sola etapa
Este fue un ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico que utilizó la técnica de implante de una sola etapa para las indicaciones de incontinencia de urgencia, frecuencia de urgencia urinaria y retención urinaria. Todos los pacientes inscritos completaron un procedimiento de simulación de prueba de los nervios sacros, que se utilizó para determinar la elegibilidad del paciente para la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados para el implante inmediato del Interstim (grupo de tratamiento) o un retraso de 6 meses hasta el implante (grupo de control). Tras el periodo de retraso de 6 meses, los pacientes del grupo de control pudieron pasar al grupo de tratamiento del estudio. Todos los pacientes con implantes fueron monitorizados a intervalos de 6 meses hasta la finalización del estudio. Los diarios de micción se completaron al inicio y a los 6 meses para el grupo de control y al inicio, 1, 3, 6, 12 meses y, posteriormente, cada 6 meses para la colocación post Interstim en el grupo de tratamiento. A continuación se presentan los resultados de cada una de las indicaciones.
En el Estudio de incontinencia de urgencia, se inscribieron 184 pacientes con incontinencia de urgencia y se sometieron a al menos uno y hasta 6 procedimientos de estimulación de prueba. De los 184 pacientes examinados, 112 tuvieron un resultado satisfactorio de estimulación en la prueba. Cien fueron implantados con el sistema InterStim. Se recogieron datos en 58 pacientes a los 6 meses de seguimiento y en 38 pacientes a un año de seguimiento.
El cuarenta y siete por ciento de los pacientes con implantes estaban secos a los 6 meses, y los episodios de incontinencia se redujeron en un 50% o más en un 28% adicional. Entre los pacientes que observaron «episodios de grandes fugas» al inicio del estudio (compresas empapadas o ropa), los episodios se eliminaron en un 77%, y la gravedad media de las fugas se redujo en un 50% o más en un 13% adicional. Entre los pacientes con implantes, el 34% tuvo una reducción del 50% o más en la frecuencia de micción, y la frecuencia urinaria normalizada (4-7 vacíos/día) en otro 14%. La urgencia mejoró en el 83% de los pacientes, y el volumen vaciado por vacío aumentó en un 50% o más en el 54% de los pacientes con implantes. Los resultados se mantuvieron a los 12 meses.
En el Estudio de Urgencia-Frecuencia, 220 pacientes se sometieron a uno y, en algunos casos, hasta 6 procedimientos de estimulación de prueba. Los resultados de la estimulación de la prueba fueron satisfactorios en 80 pacientes, de los cuales 64 se sometieron a implante de Interstim. Se recogieron datos de seguimiento en 46 de estos pacientes a los 6 meses y en 33 a un año. El treinta y cuatro por ciento de los pacientes con implantes tuvieron una reducción del 50% o mayor en el número de vacíos/día, y, en otro 14%, la frecuencia de vaciado disminuyó a un rango normal (4-7 vacíos/día) en aquellos con un valor basal de más de 7 vacíos/día. La urgencia mejoró en el 83% de los pacientes con implantes.
Estudio retrospectivo de implantes por etapas
Este fue un estudio retrospectivo realizado en pacientes con resultados de estimulación de prueba no concluyentes con el cable de estimulación de prueba Medtronic modelo 3057. En este estudio, la estimulación de la prueba generalmente duró de 3 a 5 días, pero no más de 7 días. Los médicos participantes informaron que 76 de los 80 pacientes (95%) tuvieron un período de detección exitoso con el implante por etapas. De los 80 pacientes examinados, 73 se sometieron a implante de Interstim, de los cuales 60 (82%) obtuvieron un resultado satisfactorio durante un seguimiento medio de 1,6 años (intervalo, 0,02-8,5 años). De los 80 pacientes que se sometieron a exámenes de detección con un electrodo a largo plazo para un implante por etapas, 47 también se sometieron a exámenes de detección con un electrodo de estimulación temporal modelo 3057.
La estimulación de la prueba no tuvo éxito con el plomo modelo 2057 en 24 de los 47 pacientes (51%) antes de recibir el implante por etapas. Los exámenes de detección con el plomo a largo plazo tuvieron éxito en 21 de estos 24 pacientes. Por lo tanto, parece que el uso de la derivación a largo plazo para la detección como parte de un implante por etapas puede ser útil en pacientes con resultados no concluyentes de la detección con la derivación modelo 3057, para determinar si se beneficiarán de la implantación de Interstim.
Sistema Interstim, Estudio posterior a la aprobación
El estudio posterior a la aprobación se diseñó para evaluar los efectos a largo plazo de las NS para las indicaciones de incontinencia de urgencia, frecuencia de urgencia y retención. Los centros de estudio estaban ubicados en los Estados Unidos, Canadá y Europa. Cabe destacar que el plomo con dientes estuvo disponible después de que los pacientes se inscribieron en el estudio; por lo tanto, no se utilizó en el estudio.
Los dispositivos implantables utilizados en este estudio fueron el neurotransmisor Interstim (modelo 3023), el neuroestimulador Itrel II (modelo 7424) y el cable Interstim sin dientes (modelos 3080 y 2886). Hubo 152 pacientes en el estudio.
El diagnóstico primario fue incontinencia urinaria de urgencia (96 pacientes), mientras que 25 pacientes tenían urgencia urinaria y 31 pacientes tenían retención urinaria. De estos 152 pacientes, 129 pasaron del Ensayo Clínico de Implantes de Una Sola Etapa de Medtronic. Se obtuvieron datos de seguimiento a sesenta meses para evaluar los efectos a largo plazo de la NS en 152 pacientes. Once pacientes se retiraron del estudio antes del implante.
En el análisis por intención de tratar, a los 60 meses de postimplantación, el 37% de los pacientes experimentaron una reducción del 50% o más en las fugas por día, y el 42% experimentó una reducción del 50% o más en las fugas pesadas por día en comparación con el valor basal. En la población de pacientes evaluables, a los 60 meses de postimplantación, el 59% demostró una reducción del 50% o más en las fugas por día, y el 71% demostró una reducción del 50% o más en las fugas pesadas por día.
Aproximadamente el 60% de los pacientes experimentaron acontecimientos adversos durante el periodo de seguimiento postimplantación de 60 meses, con un total de 271 acontecimientos notificados. El cuarenta y dos por ciento de los pacientes con implantes se sometieron a una intervención quirúrgica para el manejo de un evento adverso durante el período de postimplantación de 60 meses. Los acontecimientos adversos más frecuentes que llevaron a la revisión quirúrgica incluyeron dolor en el sitio del neuroestimulador (11,8% de los pacientes con implantes) y sospecha de migración de plomo (7,9% de los pacientes con implantes).
Otros estudios Interstim
Amundsen et al realizaron un análisis prospectivo de pacientes con incontinencia urinaria de urgencia refractaria a los que se les colocó un generador y un cable neuromodulador entre octubre de 2000 y diciembre de 2003 para determinar las variables que afectan la tasa de curación en dichos pacientes. Los autores observaron que la tasa de curación se asoció con la edad superior a 55 años (65% para la edad 55 años frente al 37% en pacientes de más edad; P 0,05). Además, la presencia de 3 o más afecciones crónicas también se asoció de forma independiente con una tasa de curación más baja. Los autores también señalaron que la presencia de una afección neurológica» a » se asoció con una tasa de curación más baja, pero no parecía haber una afección neurológica específica identificada.
En otro estudio, Foster et al evaluaron a pacientes al menos un año después de la implantación de un SNS. A los sujetos se les envió por correo un cuestionario para evaluar la satisfacción y los síntomas de incontinencia. Cincuenta y dos pacientes se inscribieron consecutivamente en el estudio y se devolvieron 49 cuestionarios (tasa de respuesta, 94,2%). El intervalo promedio entre la colocación del SNS y la cumplimentación del cuestionario fue de 27,2 meses (intervalo, 12-52 meses). El ochenta y cuatro por ciento de los pacientes estaban satisfechos con la neuromodulación sacra a una media de 27 meses. En comparación con los pacientes insatisfechos durante la estimulación de la prueba, los pacientes satisfechos tuvieron una disminución significativa en el peso de la almohadilla durante 24 horas (85% vs 60,6%; P =0.002), pero no difería en el uso diario de la almohadilla. Además, el dolor del dispositivo también contribuyó a la insatisfacción.
Janknegt et al evaluaron la eficacia a largo plazo de la estimulación del nervio sacro para la incontinencia urinaria de urgencia refractaria en 96 pacientes. La eficacia se basó en los cambios en los síntomas de incontinencia urinaria de urgencia cuantificados en los diarios de micción al inicio y anualmente a partir de entonces. En comparación con el valor basal,los síntomas de incontinencia urinaria de urgencia se redujeron significativamente a un promedio de 30,8 ±14.8 meses (rango, 12-60 meses) meses en términos de número de episodios de incontinencia urinaria de urgencia por día, gravedad de fugas y número de almohadillas/pañales absorbentes reemplazados/día debido a incontinencia (P< 0,0001, respectivamente). El dispositivo se retiró en 11 de los 96 pacientes debido a falta de eficacia, dolor o disfunción intestinal.
Tutolo et al realizaron una revisión sistemática de la literatura realizada en PubMed / Medline y Scopus, restringida a artículos en inglés, publicados entre enero de 1998 y junio de 2017, con al menos 20 pacientes y 6 meses de seguimiento. Se identificaron veintiún informes. En cuanto a la MNS, la mejoría de >/= 50% en los episodios de fuga varió ampliamente entre 29% y 75%. La tasa de sequedad general osciló entre el 43% y el 56%.
Siegel et al evaluaron la tasa de éxito terapéutico y los cambios en la calidad de vida (CV) y la seguridad en sujetos que utilizaban neuromodulación sacra (Sistema InterStim) a los 36 meses. Un total de 340 sujetos recibieron la prueba de estimulación y 272 fueron implantados. La gravedad basal de los síntomas fue 3.1 +/- 2.7 fugas / día (UI) y 12.6 +/- 4.5 vacíos / día (UF). Se observó una tasa de éxito terapéutico de la BAO del 83% (intervalo de confianza del 95%: 78-8%). Los individuos con incontinencia urinaria tuvieron una reducción media desde el inicio de 2.3+/- 2.3 fugas / día, mientras que los individuos con frecuencia urinaria tuvieron una reducción media de 5.3+/- 4.0 vacíos / día (ambos P< 0,001). El ochenta por ciento de los individuos reportaron mejoras en la interferencia de los síntomas urinarios. Los acontecimientos adversos relacionados con el dispositivo ocurrieron en el 47% (127/272) de los individuos después del implante. El noventa y uno por ciento de las AEs resueltas.
Siegel et al realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que evaluó la neuromodulación sacra con terapia Interstim en comparación con la terapia médica estándar a los 6 meses en sujetos con síntomas leves de vejiga hiperactiva. En total, se aleatorizaron 147 sujetos (70 a neuromodulación sacra y 77 a tratamiento médico estándar). El objetivo principal fue comparar la tasa de éxito terapéutico de la BAO a los 6 meses entre la neuromodulación sacra y el tratamiento médico estándar. En el análisis por intención de tratar, el éxito terapéutico de la ABO fue significativamente mayor para el grupo de neuromodulación sacra (61%) que para el grupo de terapia médica estándar (42%, P=0,02); sin embargo, en el análisis como tratado, el éxito terapéutico de la ABO fue del 76% para la neuromodulación sacra y del 49% para la terapia médica estándar (P=0,002). El grupo de neuromodulación sacra mostró mejoras significativas en la calidad de vida frente al grupo de terapia médica estándar (aa P<0.001) y el 86% de los pacientes con terapia médica estándar informaron una puntuación de interferencia de síntomas urinarios mejorada o muy mejorada a los 6 meses, en comparación con el 44% de la terapia médica estándar. La tasa de eventos adversos relacionados con el dispositivo fue de 30,5% en comparación con la tasa de eventos adversos relacionados con la medicación de 27,3%.