Fronteras en Endocrinología

Introducción

Según varios estudios, los tumores foliculares de tiroides encapsulados sin evidencia histológica de carcinoma pueden hacer metástasis (1-5); a estos se les conoce como adenomas metastásicos (2). Los tipos de lesiones benignas que pueden sufrir metástasis a distancia incluyen bocio nodular benigno, adenoma folicular y tumor oncocítico folicular tiroideo benigno (1-5). En un estudio previo, 5 (0.17%) de 2.975 nódulos adenomatosos tiroideos sin evidencia patológica de carcinoma exhibieron metástasis a ganglios linfáticos u órganos distantes (1). En otro informe se analizó un caso de metástasis cerebral a partir de un nódulo adenomatoso tiroideo o de un tumor folicular tiroideo encapsulado sin invasión capsular y vascular (3). En un informe de caso reciente, los investigadores informaron de un caso de metástasis ósea tardía de un tumor tiroideo folicular oncocítico aparentemente benigno (5). Estos investigadores sugirieron que un nódulo tiroideo benigno o un tumor folicular encapsulado sin invasión capsular y vascular pueden hacer metástasis (1, 3-5). Sin embargo, no hay pruebas con respecto a la patogénesis de la metástasis a distancia de estas lesiones tiroideas benignas. Para enfocarnos en este tema, presentamos un caso de un tipo encapsulado de variante folicular de PTC (FVPTC) que exhibió metástasis pulmonares y cerebrales distantes y fue diagnosticado inicialmente como adenoma folicular.

Informes de casos

En diciembre de 2006, una mujer de 64 años con una masa palpable en el lado derecho del cuello visitó una clínica local y fue remitida a nuestro hospital. No tenía antecedentes médicos ni factores de riesgo de malignidad tiroidea. Los resultados de las pruebas de función tiroidea fueron los siguientes: T3, 164,7 ng/dL (rango normal, 80-200 ng/dL); T4 libre, 1,28 ng/dL (rango normal, 0,93–1,71 ng/dL); y hormona estimulante de la tiroides, 1,02 mUI/L (rango normal, 0,27-4,20 mUI/L).

Para evaluar los nódulos tiroideos, un radiólogo con 4 años de experiencia realizó una ecografía tiroidea (EE.UU.) utilizando un instrumento de ultrasonido de alta resolución (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, EE. UU.) equipado con una sonda lineal de 5-12 MHz. La EE.UU. tiroidea mostró un nódulo tiroideo predominantemente sólido con características benignas de EE.UU. en el lóbulo derecho (Figuras 1A,B). Este nódulo no presentaba características malignas de los Estados Unidos, como hipoecogenicidad, márgenes espiculados/microlobulados, microcalcificación y orientación no paralela (más alta que ancha). En el lóbulo izquierdo, se encontraron dos nódulos tiroideos sólidos con características estadounidenses similares. Para una evaluación posterior, se realizó una aspiración con aguja fina guiada por EE.UU. para el nódulo tiroideo más grande en el lóbulo derecho. La citología reveló «atipia de significado indeterminado» (categoría Bethesda III). Para el diagnóstico y tratamiento de esta lesión, se realizó una lobectomía derecha y una nodulectomía izquierda. Para el análisis histopatológico, el tumor fue diagnosticado como adenoma folicular en el lóbulo derecho. Además, se encontraron dos áreas de hiperplasia nodular en el lóbulo izquierdo. El paciente no realizó seguimiento durante 9 años después de la cirugía, debido a la pérdida de seguimiento. Durante este período, el paciente tomó terapia de reemplazo de tiroxina en la clínica local.FIGURA

Gráfico 1 Las ecografías longitudinales de escala de grises (A) y Doppler color (B) muestran un nódulo tiroideo predominantemente sólido (flechas, de 5,5 cm en el diámetro más grande) en el lóbulo derecho. Este nódulo presenta características ecográficas benignas, como isoecogenicidad, márgenes lisos, un halo hipoecoico, forma ovalada y vascularización periférica. Con base en el análisis histopatológico después de la lobectomía derecha, el nódulo tiroideo derecho fue diagnosticado como adenoma folicular.

En octubre de 2015, volvió a visitar nuestro hospital con tos seca y disnea leve. Una radiografía de tórax y una tomografía computarizada (TC) posteriores mostraron múltiples nódulos pulmonares en ambos pulmones (Figura 2A). Para una evaluación posterior, se realizó una US en el cuello, pero no se observó masa ni linfadenopatía en el resto de la tiroides izquierda y otra zona del cuello. Se realizó una biopsia con aguja central transtorácica guiada por TC para el nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho. Para el tejido biopsiado, se realizó tinción de hematoxilina y eosina y tinción inmunohistoquímica para el tejido biopsiado. La masa pulmonar biopsiada reveló células tumorales con patrones foliculares que dieron positivo para tiroglobulina, factor de transcripción tiroidea-1 y HBME-1 (Figuras 2B,C), y el análisis histopatológico confirmó metástasis pulmonar por neoplasia maligna tiroidea. En este tiempo, el nivel sérico de tiroglobulina fue > 500 ng/ml.FIGURA

Gráfico 2 La tomografía computarizada de tórax (ventana pulmonar) (A) muestra nódulos múltiples de tamaño variable en ambos pulmones. Se realizó biopsia con aguja gruesa transtorácica guiada por tomografía computarizada para el nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho. La masa pulmonar biopsiada estaba compuesta por células con un patrón folicular irregular (tinción de hematoxilina y eosina, ×100) (B). Las células foliculares muestran agrandamiento nuclear, irregularidad y surcos (tinción de hematoxilina y eosina, ×400), que fueron positivos para tiroglobulina, factor de transcripción tiroideo-1 y tinción inmunohistoquímica de HBME-1 (inset) (C).

En noviembre de 2015, se realizó una TC cerebral no mejorada a petición del paciente y no se encontraron lesiones anormales en el cerebro. En marzo de 2018, se realizaron radiografías de tórax y TC de seguimiento (Figura 3A), y múltiples nódulos pulmonares metastásicos mostraron aumento de tamaño y número de intervalos. El mismo día, el paciente se sometió a una TC de cuello para descartar neoplasias malignas primarias. Aunque se identificó incidentalmente una masa del lóbulo parietal derecho en la TC del cuello (Figura 3B), no se realizó un ensayo de biopsia de la masa del lóbulo parietal derecho.FIGURA

Gráfico 3 Los nódulos metastásicos múltiples en ambos pulmones mostraron un aumento del tamaño y el número de intervalos en la TC de tórax de seguimiento (A). El mismo día, el paciente se sometió a una TC de cuello y se detectó una masa de realce heterogénea (flechas) de nuevo desarrollo en el lóbulo parietal derecho (B). En la reevaluación de una muestra anterior de lobectomía derecha, la masa tiroidea derecha estaba compuesta en su totalidad de folículos de tamaño pequeño y grande y presentaba características nucleares similares a papilares (tinción de hematoxilina y eosina, ×400), que eran positivas para tinción inmunohistoquímica de HBME – 1 (inserción) (C). Se identifica un foco de invasión vascular discreta con células tumorales cubiertas de endotelio adherentes a la pared del vaso (tinción de hematoxilina y eosina, ×200) (D).

En abril de 2018, se prepararon secciones de bloqueo de parafina en serie y más profundas del tumor de tiroides anterior, y un patólogo revisó las láminas. La masa tiroidea derecha estaba encapsulada y compuesta enteramente de folículos pequeños y grandes. Las células foliculares revelaron características nucleares de tipo papilar y dieron positivo para tinción inmunohistoquímica de HBME-1. También se identificó un foco de invasión vascular con células tumorales cubiertas de endotelio adherentes a la pared del vaso en una sección seriada de tumor tiroideo (Figuras 3C,D). Por último, se revisó el diagnóstico de la masa tiroidea derecha como FVPTC encapsulada, lo que dio lugar a metástasis pulmonares y cerebrales. Por lo tanto, planeamos un tratamiento que incluía radiación externa y ablación de yodo radiactivo después de completar la tiroidectomía. Sin embargo, la paciente rechazó estos tratamientos porque no podía aceptar el cambio en los resultados diagnósticos. En la actualidad, no se dispone de seguimiento de los pacientes.

Discusión

En la literatura, muchos nódulos tiroideos previamente diagnosticados como adenoma folicular han sido etiquetados como FVPTC encapsulado no invasivo debido a la falta de acuerdo sobre los criterios de alteración nuclear mínima requeridos para diagnosticar el CPT (6, 7). Es probable que las áreas de microinvasión no se incluyeran en las secciones histológicas examinadas debido a las limitaciones en el muestreo histopatológico del tumor (3-5). Además, se debe considerar la nueva terminología propuesta, «neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares de tipo papilar» (NIFTP), que tiene características histopatológicas clave (6). Además, la variabilidad interobservador considerable puede estar implicada en el diagnóstico de la CPPTF (7). De acuerdo con un estudio reciente, el diagnóstico de NIFTP/FVPTC encapsulado con invasión se debe realizar sobre la base de una revisión cuidadosa y extensa de la interfaz de la cápsula tumoral para excluir una invasión mínima, como el abordaje utilizado anteriormente para diagnosticar adenoma folicular encapsulado/carcinoma folicular (6).

En nuestro caso, la CPPTF no presentó hallazgos malignos en EE. El examen histopatológico reveló que el tumor estaba encapsulado por una cápsula fibrosa gruesa, y esto podría haber correspondido al margen liso con un halo hipoecoico en NOSOTROS. Sin embargo, los exámenes de EE.UU. pueden ser limitados cuando se evalúan adenomas foliculares, carcinoma folicular de tiroides y CPPTF porque estos tumores tienden a no presentar hallazgos malignos en EE.UU., a diferencia de la TCPT clásica (8). En particular, el adenoma folicular de tiroides y el carcinoma solo pudieron diferenciarse en función de la histopatología (6).

Observaciones finales

Experimentamos un caso de FVPTC encapsulado con metástasis inesperada a pulmón y cerebro 9 años después de la cirugía de tiroides para extirpar una masa que inicialmente se diagnosticó como adenoma folicular después de la cirugía. Con base en nuestros hallazgos, puede ser necesario un análisis histopatológico adicional con observación cuidadosa de los casos diagnosticados inicialmente como tumores tiroideos benignos. Además, puede ser necesario conocer las características de las imágenes y los hallazgos histopatológicos del NIFTP para gestionar adecuadamente el NIFTP.

Declaración de Disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este manuscrito serán puestos a disposición de cualquier investigador calificado, sin reservas indebidas, por los autores.

Declaración ética

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital de Busan Paik (IRB-18-0137), que renunció a la necesidad de consentimiento informado del paciente debido a la pérdida de seguimiento del paciente y la investigación retrospectiva que involucró el uso de datos anónimos del paciente. Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o a normas éticas comparables.

Contribuciones de los autores

YL y DK escribieron el manuscrito. Todos los autores enumerados han hecho una contribución sustancial, directa e intelectual al trabajo y lo han aprobado para su publicación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un conflicto de intereses potencial.