Cordotomía anterolateral
El tracto espinotalámico lateral, ubicado en el funículo lateral de la médula espinal, es una vía cruzada que transmite la mayor parte del dolor y la entrada de temperatura en el SNC, y se han descrito varios procedimientos para interrumpir esta vía, incluida la cordotomía abierta o percutánea y la mielotomía comisural o de línea media. La cordotomía abierta, descrita por primera vez en 1912 por William Gibson Spiller y Edward Martin, se realiza con el paciente bajo anestesia general a través de una laminectomía. Sin embargo, el procedimiento abierto ha sido suplantado en gran medida por técnicas percutáneas que son menos invasivas, generalmente se relacionan con menos morbilidad y, en consecuencia, por lo general son mejor toleradas por los pacientes de cáncer avanzado que pueden estar enfermos y debilitados.24-28 Mullan y sus colaboradores28 describieron inicialmente la cordotomía percutánea C1 – 2. Aunque el procedimiento ha evolucionado considerablemente desde la descripción inicial, sigue siendo una excelente opción para el tratamiento del dolor del cáncer refractario.
Al considerar a un paciente para una cordotomía o mielotomía de línea media, la gravedad del dolor debe ser suficiente para justificar el procedimiento y los riesgos concomitantes. En este sentido, es importante tratar de segregar el dolor físico (biológico) debido al cáncer subyacente y el sufrimiento emocional relacionado con la depresión y otros problemas socioeconómicos y de ganancia secundaria (psicosociales). Además, al igual que con cualquier procedimiento destructivo, todos los métodos no invasivos razonables para el control del dolor deberían haberse intentado y no proporcionar un alivio adecuado del dolor.
La indicación más común para la cordotomía percutánea es en el paciente con dolor por cáncer resistente a opiáceos o tolerante a opiáceos. De hecho, la mayoría de los candidatos a la cordotomía no han respondido adecuadamente a dosis altas de opiáceos orales de acción prolongada y / o opiáceos intraespinales. En algunos pacientes, por diversas razones, los opiáceos intraespinales pueden no ser una opción práctica o viable para el manejo del dolor, en cuyo caso la cordotomía percutánea sigue siendo una excelente alternativa. La cordotomía percutánea también se ha utilizado en otras afecciones patológicas, como dolor por lesión de la médula espinal, plexitis por radiación, dolor en el muñón postamputación (el dolor fantasma no responde a la cordotomía), dolor por tabes dorsales e incluso en dolor intratable por cirugía de espalda fallida.24
Otra consideración importante en la selección de pacientes es la fisiopatología del dolor. En general, la cordotomía es más eficaz para los síndromes de dolor nociceptivo que para los neuropáticos. El dolor generado por la activación continua de los nociceptores periféricos, como el producido por la afectación de un hueso largo por cáncer y el dolor por compresión directa o infiltración de plexos nerviosos, representan las dos condiciones que mejor responden a la cordotomía percutánea. El dolor central y el dolor evocado con hiperpatia o alodinia pueden responder a la cordotomía, pero de manera menos predecible que las afecciones enumeradas anteriormente. La ubicación del dolor es otra consideración importante. Una cordotomía percutánea C1–2 realizada correctamente producirá analgesia confiable hasta el dermatoma C5 inclusive.24 El dolor que es consistentemente rostral a C5, así como el dolor en la cabeza, no se trata de manera efectiva mediante cordotomía. Además, el dolor localizado unilateral se trata de manera mucho más efectiva que el dolor bilateral o de línea media, que requiere un procedimiento bilateral. La cordotomía unilateral es un procedimiento de riesgo relativamente bajo, mientras que una cordotomía bilateral C1–2 conlleva una tasa significativamente mayor de complicaciones.24,26
Los pacientes considerados para la cordotomía deben tener una esperanza de vida limitada, generalmente inferior a 12 meses, porque los efectos analgésicos de la cordotomía a menudo no son permanentes. De hecho, la analgesia producida por la cordotomía tiende a desvanecerse con el tiempo y el dolor reaparece concomitantemente. Algunos pacientes también pueden desarrollar dolor en espejo (dolor contralateral que involucra el área corporal idéntica al dolor original), que puede ser difícil de manejar. Finalmente, no debe haber contraindicaciones médicas para el procedimiento. La evaluación de la función pulmonar basal es importante en este sentido, ya que la cordotomía percutánea en C1–2 puede dañar la vía reticuloespinal ipsilateral adyacente a las fibras cervicales en el tracto espinotalámico. Esta vía se origina en el centro respiratorio de la médula y media la respiración inconsciente o automática. Si ambos pulmones son normales, el daño unilateral a esta vía no es clínicamente significativo. Sin embargo, si hay insuficiencia pulmonar subyacente, especialmente del pulmón en el lado contralateral de la cordotomía, o pérdida de la respiración inconsciente por enfermedad subyacente, como un tumor de Pancosta, la pérdida de la vía reticuloespinal puede conducir a un compromiso respiratorio potencialmente mortal e incluso a una apnea mortal del sueño (maldición de Ondina).
La cordotomía se realiza con el paciente en decúbito supino utilizando anestesia local con sedación intravenosa ligera para obtener retroalimentación del paciente.Se utiliza fluoroscopia lateral para obtener imágenes del nivel C1–2 y se realiza una punción subaracnoidea. Después de confirmar el flujo de LCR, se inyectan varios mililitros de contraste sin conservantes para identificar el ligamento dentado, que define el ecuador horizontal de la médula espinal. La vía espinotalámica se encuentra justo ventral al ligamento dentado. A continuación, se inserta un electrodo de cordotomía para monitoreo de temperatura (similar al electrodo DREZ) en la médula espinal, justo ventral, hasta el ligamento dentado. La estimulación intraoperatoria se realiza para la localización fisiológica del electrodo. Tenga en cuenta que el tracto espinotalámico está organizado somatotópicamente de manera que las fibras sacra y lumbar se localizan más dorsal y lateralmente, mientras que las fibras cervicales son algo más ventrales y mediales. En general, con el electrodo colocado correctamente, el paciente describirá una sensación dolorosa o cálida en la distribución del dolor. Una vez que se confirma el objetivo, se hace una lesión de RF por lo general durante aproximadamente 60 segundos a 75°C a 80°C. El punto final es la reducción o eliminación del dolor y la sensación de temperatura que se superponen al área de dolor y se extienden varios dermatomas rostralmente. La complicación más significativa de la cordotomía unilateral es la debilidad ipsilateral de la pierna debido al daño de las fibras corticoespinales cercanas. Otras complicaciones incluyen meningitis y disestesias postcordotomías (10-15%).
Es difícil, si no imposible, correlacionar y comparar los resultados de diferentes autores debido a la variabilidad en los criterios de selección y las definiciones de los resultados en términos de alivio del dolor. Tasker24 revisó y cotejó datos de 21 series publicadas de cordotomía percutánea unilateral, incluida su propia serie personal. Se informó alivio completo del dolor en el 63% al 90% de los pacientes, con alivio «significativo» del dolor en el 59% al 96% de los pacientes. En una serie de 136 pacientes, el 72% y el 84% de los pacientes tuvieron un alivio completo o significativo de su dolor objetivo, respectivamente. Así, el 28% de los pacientes de la serie personal de Tasker tenían dolor persistente en el área objetivo.
Ischia y colaboradores revisaron a 69 pacientes sometidos a cordotomía por dolor neoplásico de huesos vertebrales. Se cree que el setenta y uno por ciento de los pacientes se beneficiaron de la cirugía, obteniendo un alivio completo del dolor o una reducción significativa del dolor susceptible de control con analgésicos. Más tarde, Ischia y sus colaboradores25 informaron los resultados de una cordotomía percutánea unilateral en un grupo de 119 pacientes con dolor cervicotorácico y torácico secundario a cáncer de pulmón que fueron seguidos hasta la muerte. Aproximadamente un tercio de los pacientes disfrutaron de un alivio completo del dolor hasta el momento de la muerte. Sin embargo, el 81% de los pacientes logró un control completo del dolor con cordotomía y la adición de analgésicos. Amano y sus asociados26 compararon los resultados de la cordotomía unilateral con los de la cordotomía bilateral en una serie de 221 pacientes.Se realizaron 26 cordotomías cervicales altas unilaterales en 161 pacientes con procedimientos bilaterales en 60. Se notificó alivio del dolor completo o casi completo en el 95% y el 82% de los pacientes sometidos a procedimientos bilaterales o unilaterales, respectivamente. En general, la cordotomía percutánea no produjo un alivio del dolor incluso tolerable en solo el 5% de todos los pacientes. Por último, Kanpolat y colaboraciones27 realizaron cordotomía percutánea guiada por TC en 67 pacientes con dolor por neoplasia maligna. Se logró un control completo del dolor en el 97% de los pacientes. En poco más de dos tercios de los pacientes, los autores pudieron realizar una cordotomía selectiva, lo que significa que la analgesia se produjo en un área limitada a la distribución del dolor.
Hay una serie de explicaciones para el dolor persistente después de la cordotomía unilateral. En general, el dolor postcordotomía se puede clasificar en tres categorías diferentes: (1) dolor original que no se alivia, (2) dolor original que desaparece solo para reaparecer, y (3) dolor nuevo.24 Se ha demostrado que la cordotomía reduce consistentemente el dolor nociceptivo. Por lo tanto, la falta de alivio del dolor puede indicar que el dolor para el que se realizó el procedimiento tenía un componente neuropático significativo que no se alivia de manera consistente con la cordotomía. Alternativamente, el dolor original puede haber sido bilateral o tener un componente significativo de la línea media, en cuyo caso se debe considerar un procedimiento bilateral. A menudo, el dolor original se aliviará solo para reaparecer en cualquier lugar de varios días a varios meses después de la cordotomía. En muchos casos, esto se debe a la regresión del nivel de analgesia, en cuyo caso, puede ser necesario repetir el procedimiento. Algunos pacientes también desarrollarán dolor nuevo después de la cordotomía. Para un nuevo dolor localizado en el mismo lado por encima del nivel de analgesia producido por la cordotomía, se debe sospechar de la progresión de la enfermedad subyacente. La progresión de la enfermedad también puede conducir al desarrollo de un nuevo síndrome de dolor neuropático. La tercera causa de nuevo dolor es el desarrollo de disestesias postcordotomías. El desarrollo de dolor en el lado del cuerpo opuesto al dolor original también puede indicar la progresión de la enfermedad o el desarrollo de dolor en espejo.