Fundamentos del Shock

El shock es un tema que muchas enfermeras y estudiantes de enfermería encuentran difícil de dominar. Tal vez eso se deba a que hay muchos tipos de shock, una multitud de causas de shock y tratamientos variados que dependen de una compleja variedad de factores. En este post analizamos los conceptos básicos del shock, diferenciando entre los cuatro tipos de shock, cómo reconocer que su paciente está en shock y los tratamientos generales para cada tipo.

¿Qué es shock?

En términos cortos, el shock es un síndrome de hipoperfusión e hipotensión que conduce a un suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos y a un metabolismo celular deteriorado que, en última instancia, resulta en disfunción/fracaso de los órganos. Así que están pasando algunas cosas aquí.

Un estado de hipoperfusión/hipotensión (presión arterial baja)
El oxígeno no llega a los tejidos (causando hipoxia global)
Las células no funcionan bien (cambian a metabolismo anaeróbico cuando no reciben suficiente oxígeno remember ¿recuerdas el ciclo de Kreb? ¡Aquí está en el trabajo!). El metabolismo anaeróbico da lugar a la producción de lactato y, en última instancia, conduce a la acidosis metabólica.
Los órganos comienzan a fallar (¡esperemos que no llegue a este punto!)

La bomba y el cubo

¿Eh? Estamos hablando de jardinería de repente? No talking estamos hablando de los factores fisiológicos generales que entran en juego cuando se trata de un paciente en shock.

La bomba: este es el corazón. Si usted piensa en el corazón como una bomba, hace que aprender sobre el shock y las formas en que lo tratamos sea un poco más fácil.

El cubo: Piense en la vasculatura del cuerpo como un cubo, desde el corazón hasta las arterias, los capilares, las venas y de regreso a la heart…it es todo un sistema cerrado, como un cubo con una forma muy extraña. Cuando el cubo está lleno, tenemos un volumen adecuado when cuando el cubo está bajo, no tenemos suficiente volumen. Por el contrario, también podría tener el cubo de tamaño incorrecto, tal vez sea demasiado grande para la cantidad de volumen que tenemos actualmente. Todo esto tendrá sentido a medida que nos metemos en cada uno de los tipos de shock.

Las cuatro clasificaciones de choque

Hay cuatro tipos de choque y su tarea es aprender a diferenciar entre cada uno. Aquí hay un breve resumen quick luego hablaremos de cada uno con más detalle más abajo. Listo?

El shock hipovolémico ocurre cuando el cuerpo pierde demasiado líquido a través de hemorragias, vómitos (tanto vómito), diarrea (tanta diarrea), quemaduras, poliuria y tercer espaciamiento. Es posible que lo vea referido como hemorrágico o no hemorrágico, dependiendo de lo que esté causando las pérdidas de líquido. En el shock hipovolémico, el balde no tiene suficiente líquido. El resultado es una disminución del retorno venoso al corazón, que luego conduce a una disminución del gasto cardíaco e hipoperfusión.

El choque distributivo ocurre cuando el cubo es demasiado grande, más o menos. El principal es el shock séptico, y otros ejemplos incluyen anafilaxia, trauma espinal e incluso trastornos endocrinos. El problema principal aquí es la disminución de la resistencia vascular periférica.

El shock cardiogénico ocurre cuando la bomba (corazón) ha fallado. Esto puede deberse a un infarto de miocardio masivo, un problema de válvula, arritmias o miocardiopatía.

El choque obstructivo se produce debido a una barrera mecánica, como taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, tumores o neumotórax a tensión. Básicamente, cualquier cosa que obstruya el volumen circulante de sangre puede ser un precursor de la hipoperfusión.

Evaluaciones generales para shock

A medida que evalúe a su paciente en shock, hay algunos signos y síntomas clínicos que evaluará independientemente de la clasificación de shock con la que esté lidiando. Estos son:

Frecuencia cardíaca (muchas cosas causan una frecuencia cardíaca elevada, ¡así que tenga cuidado!)
Frecuencia respiratoria y esfuerzo
Presión arterial (¡GRANDE!)
Hemodinámica (¡si tienes equipo de lujo!))
Mentation (muy importante!)
Producción de orina (un EXCELENTE indicador de perfusión de órganos terminales)
Signos cutáneos (a menudo pasados por alto, pero una de las MEJORES cosas que un monitor!)

Las etapas del choque

Antes de entrar en lo esencial, hablemos de las etapas del choque. Lo realmente difícil del shock es que a menudo no hay signos SÚPER notables en las primeras etapas. Para recibir un shock en una etapa temprana, por lo general, debe tener un alto índice de sospecha de que su paciente está en riesgo de entrar en shock.

Shock inicial (Clase I): Durante esta fase de shock, el cuerpo suele compensar la hipoperfusión/hipotensión, por lo que los signos pueden ser bastante fáciles de pasar por alto.

Ligeramente taquicárdica: la frecuencia cardíaca se acelera para compensar la caída de la presión arterial y la disminución del suministro de oxígeno a los tejidos. Es muy probable que no sea suficiente para hacer sonar las campanas de alarma en su cabeza. En general, se debe evaluar cualquier aumento sostenido de 10-20 LPM. Podría ser dolor, ansiedad, fiebre. Hay muchas causas para la frecuencia cardíaca elevada, por lo que esta es MUY fácil de pasar por alto.
Ligeramente taquipneico: también, MUY fácil de pasar por alto. Su paciente respira un poco más rápido porque el suministro de oxígeno a los tejidos está dañado, hay un poco de acidosis metabólica gracias a un metabolismo celular alterado his y su cuerpo se compensa aumentando la frecuencia respiratoria. ¿Qué más causa el aumento de la frecuencia respiratoria? Sí pain dolor y ansiedad.
La presión arterial es probablemente normal en este punto: gracias a los mecanismos compensatorios del cuerpo, la presión arterial del paciente puede ser normal…pero si se mira de cerca, es posible que vea una tendencia descendente suave (pero la parte difícil es, probablemente todavía esté en el rango «normal»?)
La producción de orina se mantendrá en este punto, ya que los riñones aún no han recibido la mayor parte del estado de shock.
Las extremidades pueden estar ligeramente frías en la mayoría de los casos (pueden estar calientes en shock distributivo). Si su paciente manos/pies se caliente cuando usted comprueba pulsos en 0730, pero ahora están fresco en 1030…puede que desee investigar. Este también es fácil de pasar por alto porque muchas personas generalmente tienen las manos/los pies fríos think piense en todas esas ancianas que se arropan en mantas. De nuevo, esto es fácil perderse…sin embargo es también uno de los PRIMEROS signos de recoger, si usted es diligente! ¡Quítate esos vestidos y MIRA LA PIEL!
La ansiedad podría empezar a entrar en juego. Es posible que el paciente no pueda identificar la razón de su aumento de ansiedad, pero usted puede notar más inquietud que antes. No obtener suficiente oxígeno a los órganos (cerebro!) puede hacerle eso a una persona. Por supuesto, este también es muy fácil de perder porque, ¿adivina qué? Estar en el hospital produce ansiedad por sí solo. Vaya sounds parece que va a ser muy difícil coger el shock en la fase inicial, ¿eh?

La siguiente etapa es lo que llamamos choque compensatorio (Clase II). El cuerpo realmente se pone en marcha a gran velocidad para compensar en este punto, y esta es la etapa en la que es más probable que se dé cuenta de que su paciente está en problemas.

La disminución de la perfusión tisular desencadena una respuesta endocrina que indica al SNS que necesita unirse a la fiesta. ¿Qué sucede cuando se activa el SNS?
- Aumento de la frecuencia cardíaca: ahora es muy probable que su aumento se note, ya que será más significativo que en la etapa inicial. Este aumento de la frecuencia cardíaca ayuda a mantener el gasto cardíaco elevado.
- Vasoconstricción: Al apretar los vasos, podemos ayudar a mantener la presión arterial alta (¿recuerdas la analogía de la manguera de jardín de este post?) Este es el resultado del sistema renina-angiotensina del que aprendió en A& P (pista: ¡la angiotensina II es un vasoconstrictor bastante potente!)
- Aumento de la frecuencia respiratoria: esa taquipnea leve ha progresado y ahora su paciente está respirando entre los 20 y los 30 años más altos. Este es el intento del cuerpo de compensar dos cosas: niveles más bajos de oxígeno y la acidosis metabólica causada por toda esa producción de lactato
- Aumento de glucosa a través de la glucogenólisis: ¿has comprobado el azúcar en sangre últimamente? Un nivel elevado de azúcar en la sangre en un paciente NO diabético es definitivamente motivo de preocupación
- Disminución de la producción de orina: el sistema endocrino se da cuenta de que estamos en problemas, por lo que emite más ADH (hormona antidiurética) que hace que los riñones retengan líquido en un esfuerzo por mantener la presión arterial optimizada. Recuerde que la producción óptima de orina es de 0,5 mg / kg / h. Si su paciente está emitiendo menos que esto, debe avisar a alguien. Otra causa de la disminución de la producción de orina es la hipoperfusión de los riñones, por lo que definitivamente es algo que debes observar como un halcón.
- Disminución de los sonidos intestinales: el cuerpo desviará la sangre de los órganos menos vitales para perfundir el cerebro y el corazón. Si el intestino de su paciente no está haciendo mucho ruido, esta podría ser la razón.
- Recarga capilar retardada y extremidades frías: aquí estamos de nuevo con la mala perfusión de la piel, solo que en esta etapa es probable que sea más evidente.
- Puede ver diaforesis en este punto y el paciente a menudo está agitado y / o inquieto.

En shock progresivo (Clase III), el paciente está en muy mal estado. Los mecanismos compensatorios están empezando a fallar y la hemostasia no se puede mantener. Es probable que veas:

Hipotensión: si está viendo hipotensión, esto suele ser un signo tardío y es posible que se esté pateando que no captó las pistas anteriores. No te castigues sometimes a veces el paciente pasa por las etapas del shock muy rápidamente.
LOC alterado: su paciente ha progresado de estar inquieto o agitado a estar realmente confundido o letárgico.
Aumento de RR y WOB: a medida que la hipoxia global continúe, su paciente intentará compensarla respirando más rápido y con más fuerza. Muchos pacientes se intuban en este punto, ya que este nivel de esfuerzo respiratorio no es sostenible.
Acidosis láctica: a medida que se acumulan esos productos de desecho, verá un lactato elevado y un pH ácido.
Progresión continua de todos los demás signos: taquicardia, disminución de la producción de orina, perfusión deficiente de la piel. En esta etapa, el paciente está viendo disfunción orgánica múltiple (MODS)

En las etapas finales del choque, llamado choque refractario (Clase IV), va a ser muy difícil salvar al paciente. Se llama «refractario» porque, por lo general, no responde a los tratamientos.

Disminución del LOC (posiblemente torpe)
La producción de orina muy, muy baja (generalmente > 5 ml/h)
La frecuencia respiratoria va a ser bastante alta, generalmente por encima de 35. El paciente no puede soportar esto por mucho tiempo, así que si no está intubado puede que quieras llamar al médico.
Los signos de la piel son MUY pobres en este punto,lo más probable es que se vean moteados en esta etapa.
Presión arterial baja a pesar de líquidos y medicamentos vasoactivos
Saturación de O2 baja a pesar del oxígeno; El paciente puede estar en la configuración máxima del ventilador en este punto

Tratamiento general para el choque

El tratamiento para todos los estados de choque es generalmente el mismo, con algunas diferencias en relación con la clasificación de choque. La idea es estabilizar al paciente tanto como sea posible con un tratamiento de base amplia y luego orientar sus terapias en función de lo que está sucediendo específicamente con el paciente.

Optimizar el suministro de oxígeno
- ¡Proporcione oxígeno! Muchos pacientes necesitarán ser intubados, pero si recibe un shock temprano, es posible que pueda administrar O2 a través de una máscara o incluso una cánula nasal de alto flujo. Cuanto más enfermos estén, más probable es que se hagan un tubo ET.
- ¡Restaurar volumen! Administre líquidos y / o glóbulos rojos para llenar ese cubo.
- Medicamentos (dependerá del tipo de shock que esté experimentando el paciente).
Reducir el consumo de oxígeno
- Disminuir WOB (intubar o dar oxígeno!)
- Tratar el dolor, tratar la ansiedad
- Mantener al paciente normotérmico (los escalofríos aumentan la demanda de oxígeno al igual que la fiebre)
- Disminuir la demanda de oxígeno con ventilación mecánica, sedación o incluso bloqueadores neuromusculares como Nimbex o Vecuronio.

Signos y tratamiento del shock hipovolémico

Como recordará, el shock hipovolémico significa que el cubo no tiene suficiente líquido. Esto puede deberse a hemorragias o causas no hemorrágicas. Los signos comunes asociados con el shock hipovolémico incluyen:

Disminución del gasto cardíaco (normal es de 4-8 L/min)
Aumento de la RVS (normal es de 900-1300)
Disminución de la PVC (normal es de 2-6 mmHg)
Piel fresca, recarga retardada de la tapa
Presión arterial baja, baja producción de orina
Taquicardia

Tratamientos para el shock hipovolémico:

Para mejorar el suministro de oxígeno en shock hipovolémico, ¡llenará el cubo! Si se debe a la pérdida de sangre, dales sangre if si se debe a la pérdida de líquidos (vómitos, quemaduras, diarrea, poliuria), ¡entonces darás líquido!
Identificar y tratar la fuente de la pérdida. Si su paciente está sangrando, ¡necesita intervención INMEDIATA! Si vomita de forma incontrolable, trate de arreglarlo (Zofran, Reglan, Phenergen son medicamentos comunes). Si se debe a poliuria, ¿están en diabetes insípida? Entiendes la idea.
Asegúrese de que su paciente tenga dos vías intravenosas de diámetro grande en todo momento, también puede necesitar una vía central.
Controle a su paciente para detectar mejoras en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la producción de orina. Por lo general, verás que la frecuencia cardíaca mejora primero, luego la presión arterial y luego la producción de orina al final.

Signos y tratamiento del shock distributivo

En el shock distributivo, las causas son tan variadas que su tratamiento específico será bastante diferente dependiendo de lo que lo esté causando. Los signos también variarán, pero hablemos de algunos de los más comunes (anafilácticos, sépticos y neurogénicos).

El shock anafiláctico ocurre con reacciones alérgicas masivas. Grandes cantidades de sustancias vasoactivas se liberan de los mastocitos causando vasodilatación sistémica y aumento de la permeabilidad capilar. El resultado es una caída repentina y global de la presión arterial. El problema más agudo que tiene su paciente es el compromiso respiratorio que acompaña a la reacción.

Signos de shock anafiláctico

Además de hipotensión y taquicardia
Sibilancias, urticaria, uticaria, picor, rubor cutáneo
Opresión en el pecho, hinchazón/llenura de garganta

Tratamiento adicional para el shock anafiláctico

Mantenga las vías respiratorias (¡introduzca ese ETT allí!)
Epinefrina Epinefrina epinefrina
Líquidos para apoyar la presión arterial
Bloqueadores de histamina (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
Broncodilatadores
Esteroides para reducir la inflamación de las vías respiratorias

infección que desencadena una serie compleja de eventos que conducen a una vasodilatación masiva y un aumento de la permeabilidad capilar. El resultado es hipotensión e hipoxia tisular global.

Signos de shock séptico

Temperatura elevada por encima de 38 (tenga en cuenta que los ancianos, los niños pequeños y los inmunodeprimidos pueden mostrar temperaturas bajas por debajo de 36)
Taquicardia (desencadenantes de la detección de sepsis en la FC > 90) y taquipnea
Leucocitos elevados o muy bajos
Disminución de la PVC y la RVS
Hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos

Tratamiento adicional para el shock séptico

Cuando un paciente da positivo para sepsis, recibirá líquidos. Los clasificamos como» shock séptico » cuando su hipotensión persiste a pesar de recibir todos estos líquidos (30 ml/kg)
Vasopresores (primero levofed, luego vasopresina, luego epinefrina y fenilefrina) para aumentar la RVS y, en última instancia, la presión arterial.
Antibióticos (controlar la fuente de la infección this esto es CLAVE!!!)

El shock neurogénico ocurre en pacientes con lesión medular y se debe a una pérdida de inervación simpática. Es más probable que se presente en pacientes con una lesión a nivel C3-C5. En

Signos de shock neurogénico

Vasodilatación masiva y disminución del retorno venoso que conduce a una disminución de la RVS, PVC, CO y papada
Disminución de la FC (recuerde que el PNS ahora está conduciendo el tren!)
Acumulación de sangre en los vasos sanguíneos
Piel caliente y enrojecida
Hipotensión con presión de pulso amplia

Tratamiento adicional para el shock neurogénico

Obviamente, si se trata de una nueva lesión de la médula espinal, trabajará con su equipo para estabilizar la columna vertebral. Su paciente estará en una tabla trasera y llevará un collar de cervicales. Espero que estés en un centro de trauma. La estabilización de la columna vertebral es clave para que el SNS vuelva a funcionar.
Líquidos intravenosos para ayudar a restaurar la precarga
Vasopresores para apoyar la presión arterial
Tratar la bradicardia según sea necesario

Signos y tratamiento del shock cardiogénico

¡El shock cardiogénico es un problema de bomba! El corazón ha fallado y ya no es capaz de bombear adecuadamente. Los signos serán específicos de lo que esté causando que la bomba falle, pero uno de los más comunes es la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. Y dado que la insuficiencia cardíaca del lado derecho es una causa común de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo, hablaremos de ambas aquí:

Insuficiencia cardíaca del lado izquierdo (piensa en el origen de la sangre ANTES de que llegue al lado izquierdo y esto le ayudará a recordar pathophysiology…it son los pulmones, así que aquí se acumula el líquido.)
- Congestión pulmonar
- Disnea
- Sonidos pulmonares gruesos
- Sonidos cardíacos distantes
- PAPADA elevada
- Bajo gasto cardíaco
Insuficiencia cardíaca del lado derecho (antes de que la sangre llegue al lado derecho, está en la vasculatura sistémica, por lo que aquí es donde retrocede)
- Congestión venosa sistémica y edema periférico
- CVP elevada
- Distensión venosa yugular (DVJ)
- PAPADA normal o baja

Tratamiento para shock cardiogénico

Reducir el oxígeno miocárdico demanda mientras mejora el suministro de oxígeno
Administre líquidos (a menos que el tp esté sobrecargado de líquidos)
Inotrópicos para mejorar el gasto cardíaco
- Dobutamina o dopamina
- Milrinona para disminuir también la poscarga (tiene efectos vasodilatadores)
Posiblemente administre diuréticos para eliminar el exceso de líquido
Vasopresores para aumentar la PA a través de vasoconstricción
Los pacientes muy enfermos pueden necesitar un BIA
En los casos de infarto de miocardio, el paciente necesita revascularización

Signos y tratamiento del shock obstructivo

Siempre que hay una COSA que obstruye el flujo sanguíneo en los grandes vasos o en el corazón mismo, consideramos este choque obstructivo. Esta» cosa » puede ser líquido alrededor del corazón (taponamiento cardíaco), un neumotórax a tensión que ejerce presión sobre el corazón y los grandes vasos, o un coágulo de sangre en los pulmones (embolia pulmonar). Los signos y síntomas pueden variar según la causa de la obstrucción:

Signos de embolia pulmonar
- SOLLOZO, aumento de la oscilación, taquipnea, disminución de la saturación de O2
- Sensación de muerte inminente
- Dolor en el pecho
- Tos con o sin hemoptisis
- Pulso paradójico (Aumento de la PAS al expirar, en la inspiración por 10mmHg o más)
Signos de neumotórax a tensión
- Caída de la presión arterial debido a la disminución del retorno venoso
- Aumento del sollozo y la oscilación; caída en el sat O2
- Desplazadas de la tráquea en si es muy malo
- Disminución o ausencia de los ruidos pulmonares en el lado del neumotórax
Signos de taponamiento cardíaco
- Beck tríada: CVP elevada, disminución de la BP, apagada corazón tonos
- PEA (actividad eléctrica sin pulso)…obviamente, esta es una muy mala señal!
- Pulsus paradoxus

Tratamiento para el choque obstructivo

El objetivo con el choque obstructivo es eliminar la cosa que causa la obstrucción easy bastante fácil, ¿verdad?

El neumotórax a tensión recibe una descompresión con aguja y/o tubo torácico
El taponamiento cardíaco necesita una pericardiocentesis
La embolia pulmonar necesita heparina, terapia trombolítica y/o un filtro IVC

Varias intervenciones de enfermería para un paciente en shock

Además para reconocer y tratar cada tipo de choque, hay algunas otras cosas generales que querrá hacer para un paciente que se dirige por este camino:

Catéter de Foley para que pueda controlar la producción de orina muy de cerca
Anticipe una buena cantidad de estudios de laboratorio: CBC, coagulación, química, enzimas cardíacas, ABG, lactato y hemocultivos
Asegúrese de que el paciente esté en un monitor cardíaco (y obtenga una derivación de 12 mientras está en ello)
Anticipe el DM colocando una línea central, catéter de arteria pulmonar y/o una vía arterial
Configurar líneas de monitorización hemodinámica (CVP, ABP, etc)

Sobre todo, no tenga miedo de expresar sus preocupaciones por su paciente. Incluso los cambios pequeños pueden indicar un estado de shock que empeora, así que manténgase al tanto de sus evaluaciones exhaustivas y defienda ferozmente a su paciente. ¡Lo harás genial!

Black, Joyce M., y Jane Hokanson Hawks. Enfermería Médico-Quirúrgica: Gestión Clínica para Resultados Positivos-Volumen Único (Enfermería Médica Quirúrgica – 1 Vol (Negro / Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Imprimir.

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Deglin, Judith Hopfer, y April Hazard Vallerand. Guía de Medicamentos de Davis para Enfermeras, con CD-ROM de Kit de recursos (Guía de Medicamentos de Davis para Enfermeras). Filadelfia: F A Davis Co, 2009. Imprimir.

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