ANATOMÍA
La presión arterial, de acuerdo con los textos de anatomía, consta de cinco componentes: (1) cinco raíces, (2) tres troncos, (3) seis divisiones, (4) tres cordones y (5) varios nervios terminales78 (Fig. 55-1). A pesar de esta representación estereotipada, sus componentes primero y quinto son controvertidos o confusos.78,80 A continuación se describe cada una de ellas, comenzando por la más proximal.
Los primeros componentes son las «raíces» de C5 a T1 o «raíces del plexo braquial».»Los anatomistas y la mayoría de los médicos no están de acuerdo con la extensión de estas estructuras. Para los anatomistas, las «raíces» consisten únicamente en el rami ventral (VR), que se forman cuando los nervios espinales mixtos salen del foramen intervertebral y terminan como rami ventral y dorsal.78 Además a ellos la presión arterial es rigurosamente extraforaminal. Por el contrario, la mayoría de los médicos visualizan la PA que abarca no solo la VR, sino también las raíces primarias ventrales y dorsales C5 a T1 (que surgen de la médula espinal) y los nervios espinales mixtos (formados cuando las raíces primarias se fusionan). En consecuencia, para ellos las raíces son más extensas, y la presión arterial también tiene componentes de foramina intraspinal e intervertebral. Usando este constructo, las avulsiones radiculares son plexopatías braquiales, al igual que las lesiones de tronco y cordón.8,35 En cualquier caso, es obvio que el término raíces, tal como se encuentra en los textos de anatomía y en los informes clínicos, es anatómicamente inexacto porque las raíces reales, las raíces primarias ventral y dorsal, están ubicadas únicamente dentro del canal intraespinal, donde unen la médula espinal y los nervios espinales mixtos. Las porciones extraforaminales de las» raíces», o VR, están situadas entre los músculos escalenos anterior y medio, profundamente hasta el esternocleidomastoideo. Poco después de su origen, los VR reciben fibras nerviosas simpáticas postganglionares, a través de rami communicans grises, de la cadena simpática cervical, específicamente, del ganglio cervical medio y estrellado. (Este último es una fusión de los ganglios cervicales inferiores y los primeros ganglios torácicos.) Estas fibras postganglionares se originan de los segmentos T3 (o T4) a T6 de la médula espinal, y después de atravesar la presión arterial y, posteriormente, los nervios periféricos, suministran las glándulas sudoríparas, los músculos piloerectores y las arteriolas en el miembro superior. Además, los VR (C8), T1 y T2 envían fibras simpáticas preganglionares, a través de rami communicans blancos, al ganglio estrellado. Después de entrar en él, estos pasan rostrales en la cadena simpática al ganglio cervical superior, donde sinaptan con neuronas postganglionares que suministran las glándulas sudoríparas y las arterias de la cabeza, el músculo tarsal superior del párpado y el músculo dilatador de la pupila.29,57,83 Las ramas motoras que surgen de la VR incluyen (1) el nervio frénico accesorio (al diafragma), una rama al subclavia y el nervio escapular dorsal (a los romboides), todo desde la rama ventral C5 sola; (2) el nervio torácico largo, o el nervio al serrato anterior, desde C5-C7 VR; y (3) ramas a los escalenos y longus coli, desde C5-C8 VR.78
Los segundos componentes son los tres troncos, que comienzan en el borde lateral de los músculos escalenos. El C5 y el C6 VR se fusionan para formar el tronco superior, la rama ventral C7 continúa como el tronco medio, y el C8 y el T1 VR se unen para formar el tronco inferior. Los troncos están situados en la parte anteroinferior del triángulo posterior del cuello. Partes de ellas son relativamente superficiales. El tronco inferior también es contiguo con la arteria subclavia y el ápice del pulmón. Desde la parte superior del tronco, surge el nervio supraescapular que inerva los músculos spinati (infraespinoso y supraespinoso). No hay ramas que se originen en el tronco medio o inferior.78
Los terceros componentes son las seis divisiones, que resultan cuando cada tronco se divide en una división anterior y una posterior. Las divisiones se encuentran entre la primera costilla torácica y la clavícula (proporción media). Aunque no surgen ramas de ellos, son importantes por dos razones. En primer lugar, a este nivel, la BP se somete a una reorganización interna fundamental: Las fibras motoras que suministrarán los músculos extensores y flexores del hombro y la extremidad superior se separan entre sí. En segundo lugar, debido a que la clavícula se superpone a las divisiones cuando el miembro superior está a un lado, la PA se puede considerar como dos regiones separadas: supraclavicular e infraclavicular. (Por supuesto, sería más lógico referirse a estas dos regiones como supradivisional e infradivisional.) Esta segmentación es clínicamente valiosa (ver más adelante).78,80
Los cuartos componentes son los cables. Las divisiones anteriores que se derivan de los troncos superior y medio se unen para formar el cordón lateral, la que surge del tronco inferior continúa como el cordón medial, y las tres divisiones posteriores se fusionan para formar el cordón posterior. Los cordones, los componentes más largos de la presión arterial, reciben su nombre por su relación con el segundo segmento de la arteria axilar, con el que corren paralelos. Se encuentran en la axila proximal y dan lugar a los nervios principales de las extremidades y a algunos de los nervios cutáneos: desde el cordón lateral, los nervios pectorales laterales y musculocutáneos, y la cabeza lateral del nervio mediano; desde el cordón medial, los nervios pectoral medial, braquial cutáneo medial, antebraquial cutáneo medial (MAC) y cubital y la cabeza medial del nervio mediano; y desde el cordón posterior, los nervios subclavia, toracodorsal, axilar y radial.78,80
El quinto y último componente son los nervios terminales. Dos aspectos de estos son confusos en los textos de anatomía. En primer lugar, no hay consenso en cuanto a su número. Todos coinciden en que los nervios mediano, cubital y radial merecen esta designación; algunos también incluyen el axilar, el musculocutáneo o ambos. En este capítulo, los cinco se consideran «nervios terminales».»Segundo, nunca se indica su extensión distal exacta; es decir, ¿dónde terminan y comienzan las porciones más proximales de los troncos nerviosos principales? Estos son límites arbitrarios porque no hay líneas divisorias anatómicas. Tanto entre anatomistas como clínicos, aparentemente solo un cirujano ha abordado este tema, e incluso su definición es imprecisa: esas porciones de los nervios periféricos» en su origen y unos pocos centímetros por debajo » son nervios terminales (es decir, son los quinto componentes de la presión arterial).78 Para fines prácticos, el daño a cualquiera de estos que ocurre en la axila probablemente se clasifica legítimamente como una lesión de PA.
Las anomalías principales de la anatomía de la PA son relativamente raras. La anomalía más comúnmente mencionada se refiere a los orígenes de la raíz de las fibras de la BP. A veces, estos se desplazan rostralmente o caudalmente por una raíz, por ejemplo, una contribución importante de C4 y ninguna de T1 (plexo pre-fijo), o una contribución importante de T2 con ninguna de C5 (plexo post-fijo). En otras ocasiones, los orígenes de la raíz parecen expandirse, en lugar de cambiar, ya que tanto las raíces C4 como T1 contribuyen. Más distalmente, los cordones medial y lateral pueden fusionarse en un solo cordón anterior, o la división anterior de C7 puede suministrar el cordón medial, así como el cordón lateral.3,84 La importancia de estas diversas anomalías no está clara, particularmente porque generalmente no tienen ningún efecto en la inervación segmentaria de las ramas de la presión arterial. Además, es cuestionable cuán comunes son. Aunque un anatomista informó que el 62% de los 175 BPs que examinó contenían algunas fibras de C4 (es decir, estaban preestablecidas), un cirujano de BP observó tales anomalías en la raíz en solo el 2% de los 655 pacientes operados.78
El suministro vascular de la PA es proporcionado por la arteria subclavia y sus ramas. Los elementos supraclaviculares se suministran de la siguiente manera: (1) raíces: arterias cervicales vertebrales, tiroideas inferiores, cervicales profundas, intercostales superiores y costales; y (2) troncos: arterias cervicales transversales, suprascapulares, subclavias y escapulares dorsales. Los elementos infraclaviculares son suministrados por (1) cordones mediales y laterales—arterias axilares y toracoacromiales; (2) cordón posterior—arterias axilares y subescapulares; y (3) nervios terminales—varias arterias periféricas.78,84