Herramienta DE Sangrado – ¿Cuál es el Riesgo Real de Sangrado en la Anticoagulación?

La prevención de accidentes cerebrovasculares con el uso adecuado de la terapia antitrombótica sigue siendo absolutamente fundamental para la estrategia general de tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (FA).

La primera consideración es la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular. Se han utilizado varios factores de riesgo para derivar el esquema de estratificación del riesgo de ictus, que han categorizado «artificialmente» a los pacientes en estratos de ictus de bajo, moderado y alto riesgo, de modo que los pacientes con mayor riesgo puedan identificarse para el tratamiento con warfarina. Muchos de estos factores de riesgo se derivaron de los grupos no relacionados con warfarina de las cohortes de ensayos históricos, en los que solo <10% de los pacientes examinados se aleatorizaron, y muchos factores de riesgo no se buscaron sistemáticamente ni se definieron de forma coherente. Con la disponibilidad de los nuevos anticoagulantes orales que son alternativas a la warfarina, es necesario incluir más los factores de riesgo comunes de accidente cerebrovascular, para centrarse más en la identificación de «pacientes de riesgo verdaderamente bajo» con FA que no necesitan ninguna terapia antitrombótica.

De hecho, la actualización de 2012 de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular utilizando la puntuación CHA2DS2-VASC1,y enfatiza fuertemente un cambio en la práctica clínica hacia un enfoque mucho más centrado en la definición de los pacientes con FA «verdaderamente de bajo riesgo», en lugar de intentar identificar a los pacientes de «alto riesgo». Estos pacientes de «riesgo verdaderamente bajo» son aquellos pacientes que cumplen los criterios de «edad < 65 años y FA solitaria (independientemente del sexo) o puntuación CHA2DS2-VASc=0», que no necesitan ningún tratamiento antitrombótico).

El segundo aspecto con respecto a la tromboprofilaxis es evaluar el riesgo de sangrado.2 La puntuación de SANGRADO EXCESIVO es la puntuación recomendada en la ESC y en las directrices canadienses para este propósito.1,3 HA-SANGRADO ha sido bien validado4-6 y se ha demostrado que supera a otras puntuaciones de riesgo (incluyendo HEMORR(2)HAGES y AURÍCULAS) en la predicción de hemorragias clínicamente relevantes.7-9 De hecho, las limitaciones de algunas puntuaciones anteriores se han destacado anteriormente.10 Además, la hemorragia intracraneal tiene un buen valor predictivo, mientras que otras puntuaciones (por ejemplo, AURÍCULAS) no fueron predictivas.7 En el estudio de cohorte sueco de FA, las tasas de sangrado mayor (y sangrado intracraneal) aumentaron con el aumento de la puntuación de sangrado, pero las tasas fueron bastante similares para los pacientes tratados con warfarina y aspirina.11

¿Cómo usar HAS-BLED? Un puntaje alto de sangrado (≥3) es indicativo de la necesidad de revisión y seguimiento clínicos regulares, pero no debe utilizarse per se como motivo para interrumpir la anticoagulación oral.1 De hecho, un puntaje alto de sangrado excesivo permite que el médico ‘señale’ a los pacientes con riesgo potencial de sangrado grave de manera informada, en lugar de depender de conjeturas. Esto último puede ser peligroso, ya que se ha demostrado que los médicos son pobres en la estimación del riesgo de sangrado.12

La puntuación de SANGRADO EXCESIVO también hace que los médicos piensen en los factores de riesgo potencialmente reversibles de sangrado, por ejemplo, presión arterial no controlada (H en SANGRADO EXCESIVO), INRs lábiles si se toma warfarina (L en SANGRADO EXCESIVO) y uso concomitante de aspirina/AINES (D en SANGRADO EXCESIVO). La puntuación de sangrado EXCESIVO también es predictiva de sangrado mayor en pacientes (FA y no FA) sometidos a terapia de puente.13

El riesgo de sangrado y el riesgo de accidente cerebrovascular están estrechamente relacionados. Los pacientes con FA y una puntuación alta de sangrado obtienen un mayor beneficio clínico neto de la anticoagulación oral al equilibrar el ictus isquémico con el sangrado intracraneal.14,15 Esto es independiente de los estratos de riesgo de accidente cerebrovascular, ya sea evaluado por CHADS2 o CHA2DS2-VASc, con la excepción de la puntuación CHA2DS2-VASc=0, donde el beneficio clínico neto fue negativo, reflejando el estado de «riesgo verdaderamente bajo» de tales pacientes, lo que resultaría en una desventaja neta de la terapia con warfarina; cabe señalar que no hubo riesgo de accidente cerebrovascular o estratos CON SANGRADO que mostraran ningún beneficio clínico neto positivo para la aspirina.14

Recientemente se ha publicado una aplicación ilustrativa de las puntuaciones CHA2DS2-VASc y HAS-BLED para ayudar en la toma de decisiones (Tabla 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. actualización de 2012 de las Guías ESC para el manejo de la fibrilación auricular: Actualización de las Guías ESC de 2010 para el manejo de la fibrilación auricular. Eur Heart J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Evaluación y manejo del riesgo hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular. Resumen Ejecutivo de un Documento de Posición de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco, aprobado por el Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Actualización focalizada de 2012 de las guías de fibrilación auricular de la Sociedad Cardiovascular Canadiense: recomendaciones para ictus
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Una nueva puntuación fácil de usar (HAS-BLED) para evaluar el riesgo de sangrado mayor a un año en pacientes con fibrilación auricular: La encuesta Euro Heart. Chest 2010; 138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Validación Comparativa de una Nueva Puntuación de Riesgo para Predecir el Riesgo de Sangrado en Pacientes Anticoagulados Con Fibrilación Auricular. La Puntuación de SANGRADO (Hipertensión, Función Renal/Hepática Anormal, Ictus, Antecedentes de Sangrado o Predisposición, INR Lábil, Ancianos, Drogas/Alcohol Concomitantemente). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular en el mundo real: comparación de dos esquemas de predicción de sangrado establecidos en una cohorte nacional. J Thromb Haemost 2011;9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Realización de las puntuaciones de predicción del riesgo de hemorragia HEMORR2HAGES, AURÍCULAS y SANGRADO en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular: El estudio AMADEUS. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Valor predictivo de las puntuaciones de sangrado de las aurículas y de las hemorragias HAS-BLED para el riesgo de sangrado grave en una población de fibrilación auricular anticoagulada del «mundo real». Pecho 2012. DOI 10.1378 / pecho.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Evaluación del Riesgo de Hemorragia en Pacientes con Fibrilación Auricular: Proyecto de Fibrilación Auricular del Valle del Loira. Circ Arrythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Esquema de Riesgo de Aurículas para Predecir Hemorragias Asociadas a Warfarina: No Está Listo para Uso Clínico. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluación de los esquemas de estratificación de riesgo para ictus isquémico y sangrado en 182.678 pacientes con fibrilación auricular: Estudio de cohortes de Fibrilación Auricular sueco. Eur Heart J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Variación médica en el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Heart 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. La puntuación de sangrado TOTAL predice hemorragias durante el puente de anticoagulación oral crónica. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Riesgos de tromboembolismo y sangrado con tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular: Un análisis de beneficios clínicos netos utilizando un estudio de cohortes a nivel nacional del «mundo real». Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Beneficio clínico neto de la warfarina en pacientes con fibrilación auricular: informe del estudio de cohortes de fibrilación auricular sueco. Circulation 2012; 125: 2298-30.
16. Lane DA, Lip GY. Uso de las Puntuaciones CHA2DS2-VASc y HAS-BLED para Ayudar en la Toma de Decisiones de Tromboprofilaxis en Fibrilación Auricular No Valvular. Circulation 2012; 126: 860-5.

Temas Clínicos: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

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