De un vistazo
La hiperlipidemia combinada familiar (HCF) es la dislipoproteinemia determinada genéticamente más común, con una prevalencia de 1 de cada 100. La HCF se caracteriza por un aumento de la colesterolemia y/o triglicéridos en al menos dos miembros de la misma familia, con variabilidad intraindividual (con el tiempo) e intrafamiliar del fenotipo lipídico. El aumento del grosor de la íntima-media de la arteria carótida (IMT) es una consecuencia frecuente de la HCF y puede ayudar al diagnóstico de miembros afectados sobre no afectados de la misma familia.
La HCF conlleva un riesgo significativamente mayor de aterosclerosis coronaria; 10-15% de los pacientes con cardiopatía coronaria prematura (EC) tienen HCF, incluidos los sobrevivientes de infarto agudo de miocardio menores de 60 años de edad). De hecho, el riesgo clínico es similar al asociado con la hipercolesterolemia familiar (HF), y los dos trastornos pueden confundirse. Aunque la genética de este trastorno es compleja, la HCF generalmente se segrega con un modo de herencia autosómico, con alta penetrancia, pero variabilidad en el fenotipo.
FCH se distingue de FH de la siguiente manera:
Los heterocigotos con HF generalmente tienen niveles más altos de colesterol LDL (LDL-C) que los pacientes con HF, y los heterocigotos con HF típicamente tienen una concentración de triglicéridos séricos normal.
Los pacientes con HCF a menudo tienen familiares con anomalías de lipoproteínas de varios tipos.
Los individuos hipercolesterolémicos con HCF nunca tienen xantomas de tendón a menos que tengan disbetalipoproteinemia, mientras que los xantomas se observan comúnmente en individuos con HF.
Un mayor número de partículas LDL pobres en colesterol es la anomalía distintiva de la HCF. Los niveles de C-LDL a menudo no son notables en la FCH y no indican la presencia de una concentración elevada de partículas de LDL. La fisiopatología subyacente al trastorno es una sobreproducción de partículas ApoB de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y ApoB de LDL.
Los niveles altos de VLDL son el resultado de la sobreproducción de sustratos, como triglicéridos y ApoB, y la reducción del recambio de partículas de VLDL. Una duplicación de la velocidad de transporte promedio de VLDL conduce a la formación de pequeñas partículas densas (VLDL y LDL). Estas partículas son susceptibles a la oxidación y, por lo tanto, son particularmente aterogénicas. En pacientes con HCF con C-LDL muy alto, los niveles plasmáticos de lipoproteína (a) también pueden ser altos y deben controlarse.
¿Qué Pruebas Debo Solicitar para Confirmar Mi Dx Clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento podrían ser útiles?
Debido a la superposición frecuente con las características del síndrome metabólico (triglicéridos altos, HDL bajo, LDL denso pequeño alto, resistencia a la insulina, hipertensión y obesidad), esta enfermedad grave a menudo no se reconoce y trata. Las principales diferencias entre las dos condiciones son:
La ApoB es constantemente alta en HCF, pero no en el síndrome metabólico (EM). Los valores de C-LDL suelen ser normales o más bien bajos en MS.
El fenotipo lipídico es más variable en FCH que en MS (punto clave).
La HCF está mucho más claramente influenciada por la herencia y el estilo de vida es mucho menos relevante para la manifestación clínica y el pronóstico que en la EM.
La HCF tiene una manifestación clínica y de laboratorio más temprana que la EM.
La inflamación de bajo grado (PCH plasmática alta) y/o los estados procoagulantes (por ejemplo, fibrinógeno plasmático alto) se asocian con mayor frecuencia con la EM.
Se deben realizar las siguientes pruebas:
C-LDL plasmático
Partículas de LDL y VLDL
triglicéridos
colesterol total
C-HDL
pequeña partícula de LDL densa
Partículas ApoB
Resultados de la prueba Indicativos del Trastorno
Diagnóstico de primer nivel:
-
Elevaciones del C-LDL plasmático (>160 mg/dL) y de los triglicéridos (>200 mg/dL).
-
En el paciente y en al menos un miembro de la familia: variabilidad primaria del fenotipo lipídico (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, ambos, o incluso un fenotipo «normal») evaluada sobre la base de al menos tres controles consecutivos (bimensuales) (la repetición del análisis lipídico para definir un diagnóstico de dislipidemia sigue las directrices internacionales). Cuanto mayor sea el número de muestras de miembros de la familia, mejor será la sensibilidad diagnóstica.
Diagnóstico de segundo nivel:
La ApoB elevada (>125 mg/dL) es uno de los mejores factores diagnósticos y pronósticos para la HCF.
Preponderancia de pequeñas partículas densas de LDL.
El colesterol total aumentará marginalmente.
El HDL-C suele estar ligeramente deprimido.
¿Hay Algún Factor Que Pueda Afectar los Resultados de Laboratorio? En particular, ¿toma su paciente algún medicamento (medicamentos de venta libre o Herbales) que pueda afectar los resultados de laboratorio?
La manifestación de laboratorio de la HCF puede permanecer relativamente silenciosa hasta que se produzcan algunos eventos. En particular, el aumento de peso corporal parece estar fuertemente relacionado con la modificación de los lípidos que se puede observar en pacientes con HCF. De hecho, la relación cintura-cadera parece ser el mejor determinante de la hiperlipidemia (especialmente la hipertrigliceridemia) en los pacientes con HCF. Esto podría estar relacionado con la resistencia a la insulina.
¿Qué Resultados De Laboratorio Son Absolutamente Confirmatorios?
No existe un marcador clínico o de laboratorio específico de la HCF.
¿Qué Pruebas Debo Solicitar para Confirmar Mi Dx Clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento podrían ser útiles?
Debido a que tanto el C-LDL como los triglicéridos no son necesariamente altos en los pacientes con HCF, es posible que los valores considerados «limítrofes altos» por las guías ATP III (C-LDL >130 mg/dL y/o TG >150 mg/dL) puedan ser útiles para evaluar la variabilidad intraindividual del fenotipo. Los niveles de lípidos deben monitorizarse estrechamente, además de los marcadores clínicos de enfermedad coronaria (p. ej., TMI).
La variabilidad espontánea del fenotipo lipídico parece estar asociada a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Los antecedentes familiares y los valores de laboratorio se deben usar en conjunto para hacer el diagnóstico de la HCF. Se debe vigilar más estrechamente a los familiares de los pacientes diagnosticados de HCF desde el inicio de los síntomas clínicos y las anomalías de laboratorio asociadas con la HCF, ya que pueden ser precipitadas por factores ambientales o causas secundarias.
¿Hay Algún Factor Que Pueda Afectar los Resultados de Laboratorio? En particular, ¿toma su paciente algún medicamento (medicamentos de venta libre o Herbales) que pueda afectar los resultados de laboratorio?
Los resultados de laboratorio para el C-LDL y los triglicéridos generalmente no se ven afectados falsamente por medicamentos o suplementos, pero los cambios que ocurren en los valores reflejan cambios reales en estos valores. Los medicamentos con estatinas pueden reducir notablemente el C-LDL, pero es posible que no reduzcan las partículas de LDL a un nivel que se consideraría protector. Esto puede observarse tanto en la HCF como en el síndrome metabólico. En tales casos, la concentración de partículas ApoB y / o LDL debe medirse en combinación con los valores de C-LDL o debe medirse después de que el C-LDL se trate a la meta, para asegurar que el número de partículas aterogénicas se haya reducido adecuadamente.
Aunque los medicamentos con estatinas reducen el número total de partículas de LDL, no suelen alterar el tamaño de las partículas de LDL. Agentes como la niacina y los medicamentos con ácido fíbrico pueden producir cambios en la distribución del tamaño de las LDL, lo que resulta en partículas más grandes y menos, lo que reduce las partículas ApoB y LDL de manera más efectiva de lo que reducen el C-LDL.