Resumen
El hipo es un fenómeno patológico común y poco conocido. Si bien el hipo a menudo ocurre de manera repentina y episódica, puede persistir durante semanas y, a veces, meses. Hay escasez de datos sobre la etiología precisa y el tratamiento óptimo para el hipo persistente. Considerado con frecuencia como una afección benigna y frustrante, el hipo a veces es un síntoma de embolia pulmonar y enfermedad cardíaca. Presentamos a un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico que desarrolló 11 días de hipo recurrente después de un procedimiento ortopédico.
1. Descripción del caso
Un varón caucásico de 68 años de edad, sano, con antecedentes médicos significativos de gota, asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico, se presentó para la evaluación de disfunción subaguda del tendón tibial posterior derecho. Todos los signos vitales estaban estables al llegar, y todos los análisis eran normales. Sus medicamentos fueron famotidina 10 mg (recientemente cambiada de omeprazol 40 mg), alopurinol 100 mg y rosuvastatina 10 mg. Bebía una copa de vino todas las noches y no consumía tabaco ni drogas. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal a un ritmo regular sin evidencia de isquemia o infarto. Radiografía de tórax sin enfermedad cardiopulmonar activa. El paciente se sometió a anestesia endotraqueal general con propofol junto con un bloqueo del nervio poplíteo derecho antes de la transferencia del tendón tibial, osteotomía calcánea medializante y reconstrucción del tendón tibial posterior. Recibió cefalosporina intraoperatoria de atención estándar y no hubo complicaciones quirúrgicas ni de las vías respiratorias. El paciente fue dado de alta en su casa con la recomendación de evitar el estado de carga y tomar aspirina 162 mg al día.
En el día 1 del postoperatorio, el paciente desarrolló hipo descrito por una contracción diafragmática repentina junto con vocalización. Después de la vocalización inicial, el paciente progresó a contracciones diafragmáticas silenciosas de hasta 9-10 seguidas que persistieron durante 10 segundos (Video 1). Esto impedía respirar, tragar y hablar; esto continuaba durante horas a la vez con contracciones de frecuencia creciente. Desarrolló salivación preventiva que a menudo precedía el final de un curso de contracciones; sin embargo, a veces, se producían vómitos reales. No hubo compromiso temporal con la ocurrencia de hipo en relación con los alimentos.
Se probaron los siguientes medicamentos sin terminar con éxito las contracciones: metoclopramida 10 mg cada 6 horas, clorpromazina 25 mg tres veces al día, baclofeno 10 mg dos veces al día, clonazepam 0,5 mg según sea necesario y gabapentina 300 mg tres veces al día. En el día 8 de hipo persistente, el paciente fue al departamento de emergencias para una evaluación. El electrocardiograma y todos los análisis, incluyendo troponina, fueron normales. Se obtuvo una tomografía computarizada de tórax y se excluyó una embolia pulmonar. Se le dio metoclopramida y suspensión de hidróxido de aluminio/magnesio y se le dio de alta en casa sin alivio. El hipo continuó durante un total de 9 días, lo que provocó una consulta pulmonar. El paciente comenzó a recibir gabapentina 600 mg tres veces al día y omeprazol 40 mg dos veces al día. Un día completo de este régimen resultó en el cese completo del hipo. Completó una reducción gradual de gabapentina y omeprazol y continuó con famotidina 10 mg en monoterapia diaria.
2. Revisión
Los hipo se conocen como aleteo diafragmático síncrono y singulo. Son el resultado de una contracción espasmódica reflexiva repentina del diafragma que precede al cierre repentino de la glotis con la vocalización correspondiente. El proceso de hipo ocurre durante 35 milisegundos . El reflejo del hipo de los mamíferos se logra a través de vías aferentes (nervio frénico, nervio vago o fibras simpáticas torácicas de T6–T10), procesador central (médula oblonga) y una vía eferente (nervio frénico) . Cualquier irritante físico, químico, inflamatorio o neoplásico que afecte a un componente de este arco reflejo puede inducir hipo . El hipo se clasifica por su duración: transitorio (de segundos a minutos), persistente (de 48 horas a 1 mes) e intratable (más de un mes). El hipo recurrente se refiere a episodios repetidos que exceden unos pocos minutos .
Aunque no existe una etiología universalmente reconocida del hipo, hay una variedad de hipótesis relacionadas con su origen. Desde una perspectiva darwiniana, el reflejo de eructar significa una ventaja de supervivencia, ya que los mamíferos jóvenes que dependen de la leche para su nutrición necesitan desplazar el aire tragado en el abdomen de la lactancia continua para hacer espacio para más leche . El hipo a menudo se asocia con medicamentos y afecciones específicas (Figura 1). Algunos de estos medicamentos incluyen agonistas dopaminérgicos que potencian el hipo a través de la afinidad por el receptor D3, como lo ilustra el 20% de los pacientes con parkinsonismo con hipo . En consecuencia, los antagonistas de la dopamina se utilizan a menudo en el tratamiento del hipo, incluida la metoclopramida y la clorpromazina . Otros medicamentos frecuentemente implicados incluyen dexametasona, azitromicina, benzodiazepinas y propofol . Los pacientes que experimentan hipo con dexametasona generalmente cesan cuando se realiza la transición a metilprednisolona . Un posible mecanismo de esteroides que induce o perpetúa el hipo incluye una disminución en el umbral de transmisión sináptica en el mesencéfalo . Una variedad de medicamentos de quimioterapia también pueden causar hipo, como levofolinato, fluorouracilo, oxaliplatino, carboplatino e irinotecán . Se han notificado casos de hipo en una variedad de trastornos del sistema nervioso central, incluyendo lesiones isquémicas, vasculares, neoplásicas y estructurales. Son un síntoma frecuente de infarto medular lateral también conocido como «síndrome de Wallenberg».»
Mientras que el hipo transitorio es comúnmente de etiología poco clara, el hipo persistente a menudo es el resultado de una disfunción y enfermedad gastroesofágica . A pesar de la enfermedad gastroesofágica como etiología del hipo, es interesante que también sea una complicación del hipo recurrente . En la práctica clínica normal, el hipo recurrente no se encuentra con frecuencia, ni muchos médicos se consideran bien versados en afecciones diafragmáticas como el hipo. Dada la rareza de hipo recurrente en la práctica clínica y la consiguiente falta de tratamiento médico, esta afección a menudo se considera relativamente benigna y de duración breve y autolimitada. Sin embargo, el hipo puede ser el único síntoma de presentación de la enfermedad cardiopulmonar. La isquemia miocárdica de la pared inferior, la pericarditis y los émbolos pulmonares pueden estimular e irritar el nervio frénico, lo que produce hipo . Aunque el mecanismo preciso sigue siendo desconocido, algunos estudios de investigación sugieren que los émbolos pulmonares pueden irritar los brazos aferentes o eferentes del arco reflejo del hipo .
Dado que la isquemia cardíaca y la embolia pulmonar son situaciones clínicas potencialmente mortales, el hipo persistente e intratable requiere una investigación adicional de un origen potencialmente letal. La investigación adicional puede incluir una historia clínica completa, estudios físicos, de laboratorio y de diagnóstico por imágenes. La falta frecuente de comprensión etiológica definitiva en las presentaciones de hipo conduce a una variación considerable en los enfoques de tratamiento. Aunque no se validaron en ensayos controlados aleatorios, las maniobras físicas para interrumpir el hipo pueden tener éxito si el hipo dura menos de 48 horas . Algunas de estas técnicas para la estimulación vagal incluyen contener la respiración, maniobras de Valsalva, presionar los globos oculares, beber agua fría y tirar de la lengua .
Además de las maniobras físicas, el tratamiento farmacológico, presentado en orden de terapia escalatoria, está indicado si el hipo persiste por más de 48 horas (Figura 2). La mayoría de estas terapias involucran medicamentos que afectan las vías dopaminérgicas o gabaérgicas . La selección de una terapia farmacológica a menudo implica la exclusión de causas reversibles. Cuando el reflujo gastroesofágico se considera un posible factor causal, se puede iniciar un ensayo con un inhibidor de la bomba de protones. Si no es eficaz o si la enfermedad gástrica no es un probable delincuente, la gabapentina, el baclofeno y la metoclopramida son agentes de primera línea razonables . Los medicamentos que afectan las vías gabaérgicas, como la gabapentina y las benzodiacepinas, mitigan el hipo mediante la inhibición de los canales de calcio operados por voltaje y la posterior liberación de neurotransmisores, glutamato y sustancia P, para modular la actividad diafragmática .
Hay datos limitados que respaldan el uso de agentes de segunda línea, incluidos anticonvulsivos, antidepresivos, antiarrítmicos y estimulantes del sistema nervioso central . Si la escalada de farmacoterapia y la combinación no alivian los síntomas, otras terapias para el hipo incluyen acupuntura, hipnoterapia e intervenciones relacionadas con el diafragma, como la estimulación del nervio frénico .
3. Discusión del caso
Aunque el hipo puede ser una entidad transitoria y benigna, la duración persistente del hipo en este caso durante 11 días después de la operación es peculiar. El hipo persistente en el entorno postoperatorio es un fenómeno infrarreportado e importante tanto para reconocer como para investigar. Este paciente tenía factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa después de una operación ortopédica reciente y posterior inmovilidad y lesión endotelial. Después de excluir la embolia pulmonar y la isquemia cardíaca, se exploraron otros desencadenantes menos críticos. El desarrollo de hipo recurrente en este paciente fue probablemente multifactorial, dados los antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico y la interrupción reciente del tratamiento con omeprazol. Aunque el uso de propofol conlleva una tasa de hipo <1% , es posible que la anestesia haya contribuido al hipo y a la gastroparesia funcional . La sustitución de omeprazol por famotidina en los meses previos a la cirugía puede haber dado lugar a una disminución de la supresión ácida, en correspondencia con un empeoramiento de la ERGE que dio lugar a hipo. Esta hipótesis se apoya en el cese de los síntomas con el inicio de omeprazol 40 dos veces al día. Sin embargo, esto se confunde con la coiniciación de 600 mg de gabapentina tres veces al día, que puede haber provocado el cese del hipo a través de la estimulación de las vías gabaérgicas.
4. Conclusión
El hipo es una molestia frecuente y con frecuencia transitoria. En casos raros, el hipo recurrente o intratable puede significar una enfermedad cardiopulmonar potencialmente mortal y requerir evaluación clínica. Además de una historia clínica completa y un examen físico, se pueden indicar laboratorios, imágenes y pruebas de diagnóstico adicionales para investigar el origen. La estimulación vagal, así como las terapias dirigidas a las vías dopaminérgicas y gabaérgicas, pueden proporcionar alivio del hipo persistente. Si bien el hipo puede ser una entidad benigna, el hipo persistente debe impulsar la evaluación de afecciones graves y potencialmente mortales que pongan en peligro la vida.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecimientos
Los autores reconocen las contribuciones positivas de los doctores Gregory S. Williams, Christopher A. Lucas y David I. Pedowitz al tratamiento de este paciente.
Materiales suplementarios
El video adjunto muestra el hipo persistente y las contracciones diafragmáticas descritas en este caso. (Materiales complementarios)