Cuando se trata de pacientes de edad avanzada, una frecuencia cardíaca lenta puede ser normal o arriesgada. Las tasas tan bajas como 40 latidos / minuto pueden ser normales y simplemente son el resultado de una disminución de la respuesta a la epinefrina o a la estimulación beta-adrenérgica. O tales tasas lentas pueden ser el resultado de una arritmia peligrosa. La clave para determinar rápidamente si la frecuencia cardíaca lenta de su paciente de edad avanzada es inofensiva o peligrosa es escuchar el primer sonido cardíaco (S1).
Entendiendo S1
Cuando escuchas S1, estás escuchando el sonido del cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Para escuchar mejor S1, escuche en el cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón (el borde lateral izquierdo del esternón) o en el quinto espacio intercostal en la línea media clavicular (el ápice). Dado que S1 es un sonido de alta frecuencia, lo escuchará mejor presionando firmemente el diafragma de su estetoscopio contra el pecho del paciente.
La intensidad de S1 varía con la forma y el grosor de la pared torácica. Es ruidoso sobre un pecho delgado y suave sobre un pecho de barril. Las posiciones de las válvulas mitral y tricúspide antes de que comiencen a cerrarse también cambian la intensidad de S1. Estas posiciones antes del cierre dependen de la longitud del intervalo PR antes del complejo QRS. Con un intervalo PR corto, las válvulas abiertas de par en par se cierran repentinamente, causando un S1 ruidoso. Con un intervalo de PR largo, las válvulas abiertas tardan más tiempo en flotar cerradas, lo que resulta en un S1 suave. Por lo tanto, cuanto más corto es el intervalo PR, más fuerte es el S1; y cuanto más largo es el intervalo PR, más suave es el S1.
Reconocer el ritmo sinusal normal
Cuando escuchas el corazón de un paciente con ritmo sinusal normal, escuchas un S1 que es igual de fuerte con cada latido. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 latidos/minuto, y el ritmo es regular. En un ECG, el intervalo PR es normal, entre 0,12 y 0,20 segundos. Una onda P aparece antes de cada complejo QRS, y los complejos QRS son estrechos (< 0,12 segundos). Sabiendo esto, puede estimar la duración del intervalo PR sin leer un electrocardiograma (ECG).
Identificación de la bradicardia sinusal
Cuando escucha el corazón de un paciente con bradicardia sinusal, escucha un S1 que es igual de fuerte con cada latido, al igual que con el ritmo sinusal normal. La frecuencia cardíaca está entre 40 y 60 latidos / minuto. El ritmo suele ser regular, pero puede volverse irregular a la frecuencia cardíaca más lenta.
En un ECG, el intervalo PR es normal, entre 0,12 y 0,20 segundos. El impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, por lo que aparece una onda P antes de cada complejo QRS. Los complejos QRS son estrechos (< 0,12 segundos). (Ver Comparación de ECG.) Común entre los ancianos, la bradicardia sinusal puede ocurrir durante el sueño y con dolor intenso, infarto de miocardio de pared inferior y medicamentos como digitálicos y betabloqueantes.
Los pacientes de edad avanzada con corazones sanos toleran bien la frecuencia cardíaca lenta. Sin embargo, es posible que las personas con enfermedad cardíaca grave no puedan compensar una tasa lenta, lo que lleva a un gasto cardíaco bajo. A menos que el paciente tenga signos y síntomas de mala perfusión, la observación es la única intervención. Si el paciente presenta signos y síntomas de mala perfusión (estado mental alterado agudo, dolor torácico continuo, hipotensión u otros signos de shock), necesitará un marcapasos. Antes de que el paciente reciba una estimulación efectiva, se puede prescribir 0,5 mg de atropina I. V. Esta dosis puede repetirse hasta una dosis total de 3 mg. O se pueden recetar de 2 a 10 mcg/minuto de epinefrina intravenosa o de 2 a 10 mcg/kg/minuto de dopamina intravenosa.
Identificación del bloqueo cardíaco completo
Cuando escucha el corazón de un paciente de edad avanzada con bloqueo cardíaco completo (bloqueo auriculoventricular de tercer grado), escucha un S1 cuyo volumen cambia con cada latido. Puede ser suave, intermedio o ruidoso. La frecuencia cardíaca está entre 20 y 40 latidos/minuto, y el ritmo es regular pero lento.
En el ECG, no hay relación entre las ondas P y los complejos QRS. Por lo tanto, el intervalo PR varía, lo que hace que la sonoridad de S1 varíe. En un bloqueo cardíaco completo, no hay conducción entre las aurículas y los ventrículos. Bajo el control de marcapasos separados, las aurículas y los ventrículos funcionan de forma independiente el uno del otro. Las aurículas permanecen en ritmo sinusal, por lo que las ondas P aparecen a una velocidad de 60 a 100 latidos/minuto. Los ventrículos generalmente mantienen una velocidad de 20 a 40 latidos/minuto, y los complejos QRS amplios aparecen en el ECG.
En los ancianos, el bloqueo cardíaco completo suele ser el resultado de una enfermedad cardíaca o toxicidad farmacológica. También puede ser el resultado de una lesión en el sistema de conducción eléctrica durante una cirugía cardíaca. El bloqueo cardíaco completo puede ser una emergencia médica, con signos y síntomas graves de mala perfusión, shock y un riesgo grave de paro cardíaco. Un paciente con mala perfusión requerirá un marcapasos.
Listen
La próxima vez que detecte una frecuencia cardíaca lenta en un paciente de edad avanzada, tenga en cuenta que no necesita un ECG para investigar más a fondo. Una evaluación de sonido experta de la S1 del paciente puede indicarle si tiene un tipo inofensivo de bradicardia sinusal o un bloqueo cardíaco completo peligroso.
Referencias seleccionadas
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Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN – R es Analista de Investigación de Información Clínica para el Departamento de Medicina, Investigación y Educación, Inc. en Youngstown, Ohio.