Impactación de cerumen: por qué debe tratarse en atención primaria

Introducción

La retención de cera es una acumulación de cera en el canal auditivo (Figura 1) que causa síntomas que van de leves a graves. Cada vez es más común que las prácticas generales del Reino Unido no brinden servicios de extracción de cerumen, a pesar del hecho de que el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado recomienda que la extracción de cerumen se ofrezca en la comunidad (NICE, 2018).

En una carta al BMJ, Harvey (2018) escribió que la extracción de cera del oído era una verdadera frustración tanto para los pacientes como para los médicos de cabecera. La prestación de cuidados auditivos parece ser una «lotería de códigos postales». En las zonas donde no hay clínicas dirigidas por enfermeras, los pacientes a menudo tienen que recurrir a clínicas privadas. Los médicos de cabecera pueden sentir que la eliminación de cera no está dentro de su contrato y, a menos que haya una enfermera en la cirugía que sea apasionada por el cuidado de los oídos, a menudo es el primer servicio que se retira.

Extensión del problema

La cera de los oídos puede ser un problema inocuo que simplemente causa una sensación de obstrucción en el oído, pero también puede causar síntomas debilitantes como pérdida de audición, vértigo, tinnitus, dolor, secreción, infección y tos (Schwartz et al, 2017). Estos son síntomas significativos que pueden afectar negativamente los resultados de salud, seguridad y calidad de vida del paciente.

En el Reino Unido, se estima que 2,3 millones de personas al año tienen problemas con la cera de los oídos, pero debido a que muchas personas no se someten a exámenes de oído de rutina, es probable que la cifra sea mucho mayor. El cerumen impactado está presente en uno de cada 10 niños, uno de cada 20 adultos, más del 30% de las personas mayores y más del 30% de las personas con discapacidades de aprendizaje (Sevy y Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) advirtieron que la cera en el canal auditivo causa «una carga considerable» en los recursos de salud de un país. Llevaron a cabo un estudio en Omán y encontraron que el 11,7% de las 11.402 personas tenían cerumen impactado, de las cuales el 23,9% tenían más de 60 años. El coste de gestión del problema se estima que sería de 3,6 m de dólares.

Pérdida de audición

La audición disminuye con la edad. La presbiacusia es una pérdida de audición común relacionada con la edad causada por la degeneración de las células en el órgano de Corti (el órgano receptor de la audición). Como la pérdida de audición es gradual, progresiva y a menudo bilateral, es posible que las personas mayores no se den cuenta de que su audición está reducida hasta que otros se lo indiquen. Se ha demostrado que la pérdida de audición aumenta el riesgo de aislamiento, confusión, aumento de accidentes en el hogar y depresión.

La cera que obstruye el conducto auditivo compone la pérdida de audición relacionada con la edad y puede transformar un nivel aceptable de audición reducida en una pérdida de audición significativa e incapacitante. La acumulación de cera se produce con el tiempo, por lo que el deterioro gradual de la audición que causa puede confundirse con parte del proceso natural de envejecimiento.

Hay una gran cantidad de investigaciones que analizan el aumento de la incidencia de acumulación de cerumen en adultos mayores, así como pruebas concluyentes de la asociación entre la pérdida de audición y el aislamiento social (Mick et al, 2014) y entre la retención de cerumen y la reducción de la función cognitiva (Dawes et al, 2015).

Los pacientes vulnerables

Los adultos mayores y las personas con problemas de aprendizaje tienen una alta incidencia de impactación del cerumen (Dy y Lapeña, 2018). Si se realizaran exámenes de oído de forma rutinaria en estos grupos vulnerables, se podría identificar y extraer la cera de los oídos antes de que se viera afectada. Ha habido varios casos en que la cera de los oídos en pacientes de estos grupos se había vuelto tan dura que se había erosionado en el canal auditivo, causando un dolor extremo y, a menudo, requiriendo la extracción de un anestésico general.

Nakashima et al (2016) encontraron que la función cognitiva de las personas con demencia mejoró una vez que se les quitó el cerumen impactado. Como es poco probable que las personas de ese grupo de pacientes pidan que se examinen sus oídos, los autores aconsejaron que se sometan a evaluaciones anuales de los oídos. La investigación realizada en Israel sobre la retención de cera en adultos mayores y personas con problemas de aprendizaje ha llevado a la puesta en marcha de programas de sensibilización y capacitación para educar a los profesionales de la salud (Roth et al, 2011).

Técnicas de extracción

El cerumen se puede extraer de forma segura utilizando una de tres técnicas:

• Riego con agua; Microsucción
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• Extracción manual con instrumentos diseñados específicamente.

Cada método tiene sus ventajas y desventajas. Michaudet y Malaty (2018) encontraron que «no había suficiente evidencia que apoyara la superioridad de una opción sobre la otra». Es tarea del profesional de la salud asegurarse de que se utiliza la técnica más adecuada en función de la historia clínica del paciente, las indicaciones clínicas y la presentación del cerumen.

En niños, Propst et al (2012) abogan por el uso de irrigación, aunque reconocen que cada paciente necesita una evaluación individual. A los niños les puede resultar difícil mantener la cabeza quieta, por lo que el riego puede ser mucho más seguro, ya que la punta del dispositivo de riego permanece en la entrada del canal auditivo, mientras que la punta de un dispositivo de microsucción llega al canal auditivo. Los niños con autismo pueden encontrar la sensación y el ruido de la microsucción aterradores, pero también pueden disfrutar de la «cascada» en su oído.

Situación actual

La acumulación de cerumen y la pérdida de audición asociada se pueden tratar fácilmente, siempre que los servicios de eliminación de cerumen sean accesibles localmente y con prontitud. Sin embargo, esto está lejos de ser el caso en todo el Reino Unido. A pesar de que el Centro de Atención Primaria del Oído capacita a enfermeras, asistentes de salud, audiólogos y farmacéuticos en riego con agua y microsucción (Mills, 2018), actualmente hay pocas prácticas generales del NHS donde ambas técnicas estén disponibles.

En las prácticas generales que no ofrecen microsucción, a menudo se les dice a los pacientes que deben autotratarse con gotas para los oídos, derivarlos a servicios especializados en atención secundaria (si ese camino está disponible para ellos) o dirigirlos a servicios privados que brindan microsucción a un costo promedio de £70 para ambos oídos. Parece que, en algunas zonas, el cuidado de los oídos se está privatizando de forma encubierta. Si ese es el caso, los pacientes deben ser informados de manera honesta y oportuna, para que se les pueda quitar la cera de los oídos antes de que aumenten los síntomas.

Aunque no hay ningún incentivo financiero para que las prácticas generales eliminen la cera de los oídos, la comodidad del paciente, la seguridad y la calidad de vida, se pueden obtener beneficios financieros al no remitir a los pacientes a atención secundaria y no tener que tratar los efectos adversos de la retención de cera de los oídos.

Cómo abordar el problema

Los pacientes con orejas normales y acumulación de cerumen no deben ser remitidos al departamento de oídos, nariz y garganta. La cera de los oídos debe eliminarse en la comunidad mediante riego con agua, a menos que exista una contraindicación para ese método. Cada cirugía debe tener una enfermera o asistente de atención médica capacitada y dispuesta a llevar a cabo irrigación con agua e instrumentación. El estándar de oro de la prestación de atención auditiva también es la disponibilidad de microsucción para la seguridad del paciente, la elección y las necesidades clínicas. El recuadro 1 presenta consejos generales para el cuidado de los oídos para los pacientes; el Recuadro 2 detalla consejos para el cuidado de los oídos para los pacientes antes y después del riego; y el Recuadro 3 contiene consejos sobre ablandadores de cerumen.

En su primera cita, se debe preguntar a los nuevos pacientes sobre su audición, aconsejarles sobre cómo cuidar sus oídos y proporcionarles información por escrito. A todos los pacientes mayores de 50 años se les debe preguntar sobre su audición y se les deben revisar los oídos en cada oportunidad. Los niños, las personas con deterioro cognitivo y las personas con problemas de aprendizaje deben hacerse examinar los oídos en cada cita, ya sea por un médico de cabecera, una enfermera de práctica, un asistente de atención médica o un audiólogo. Los farmacéuticos se están dando cuenta de la necesidad de servicios de cuidado auditivo y asisten a cursos ofrecidos por el centro de cuidado auditivo primario en microsucción y riego con agua. El material de promoción de la salud del oído debe exhibirse en la práctica.

Si los pacientes tienen pérdida de audición pero sus canales auditivos no tienen cera, deben ser remitidos a servicios de audiología. También se les puede aconsejar que se hagan la prueba de audición telefónica que ofrece Action on Hearing Loss. Ante el aumento de la demanda, los servicios de audiología están cambiando sus criterios de referencia. Muchos ofrecen ahora acceso directo a pacientes de ≥18 años que tienen pérdida de audición en ausencia de otros síntomas relacionados con el oído (como vértigo, tinnitus, secreción, pérdida auditiva unilateral y dolor) y cuyos canales auditivos y membranas timpánicas parecen normales al examinarlos.

Conclusión

En el Reino Unido todavía no existe una vía estandarizada para el cuidado de los oídos. Es hora de establecer un estándar nacional de referencia para el cuidado de los oídos que incluya evaluaciones anuales para niños y para cualquier persona con cualquier tipo de deterioro cognitivo. También es necesario hacer más hincapié en el cuidado de los oídos en la formación sanitaria. Para el profesional de la salud, puede ser solo cera para los oídos, pero para el paciente puede ser una fuente de síntomas debilitantes. Debemos asegurarnos de que haya opciones para la extracción rápida y segura de cerumen en la atención primaria.