La identificación y el manejo de Endoleaks Tipo III Después de EVAR

La reparación endovascular de aneurismas (EVAR) ha ganado una amplia aceptación como el método preferido de tratamiento para los aneurismas abdominales infrarrenales. Se asocia con menores tasas de mortalidad y morbilidad a los 30 días, así como con un alta más rápida.1-5 Sin embargo, la EVAR también se asocia con tasas de reintervención más altas en comparación con la reparación abierta, y las endoleaks son la indicación más común.1

Endoleak se define como una perfusión arterial persistente del saco de aneurisma después del tratamiento endovascular y fue categorizada en cuatro tipos por White et al.6 La definición más moderna de endoleak de tipo III se encuentra en los estándares de informes, que lo describen como fuga entre componentes de endoinjerto o interrupción del tejido.7 El endoleak de tipo III incluye dos subtipos. El endolico tipo IIIa se describe como una desconexión entre el cuerpo principal y la extremidad contralateral, pero también puede deberse a la desconexión de la extremidad ilíaca de la extensión distal ipsilateral o de un manguito proximal del cuerpo principal del endoinjerto. El tipo IIIb incluye la ruptura del tejido del endoinjerto, como desgarros del tejido y fracturas del stent, y se subdivide en orificios > 2 mm o < 2 mm. El mecanismo subyacente de los defectos del tejido todavía se está debatiendo y puede incluir procesos que ocurren durante el procedimiento inicial donde el tejido está dañado por la punta de un stent desplazado por una angulación severa del cuello o por fricción a través de arterias ilíacas tortuosas y fuertemente calcificadas. Otra causa potencial de defectos de tejido relacionados con el intraoperatorio podría ser la presión excesiva durante el inflado.8 Es probable que, a medida que mejora la durabilidad de la EVAR, se produzca otro defecto de tejido muy tardío basado en la degeneración biológica, similar a los injertos protésicos abiertos más antiguos.

Las endoleaks tempranas de tipo III se visualizan durante la angiografía de finalización en el quirófano. Por el contrario, las endoleaks tardías de tipo III pueden desarrollarse meses o años después, con un intervalo de tiempo medio de 5,6 años (intervalo, 1-13, 2 años) entre el procedimiento índice y el diagnóstico y el tratamiento.9 La mayoría son asintomáticos, pero aproximadamente el 10% de los pacientes presentarán síntomas clínicos de ruptura.9 La desconexión suele estar relacionada con una superposición insuficiente entre los componentes del injerto de stent, pero se ha planteado la hipótesis de que los tipos tardíos también pueden ocurrir debido a cambios conformacionales en el saco del aneurisma, migración del endoinjerto o dilatación de los sitios de unión aórtica e ilíaca. El desplazamiento del endoinjerto resultante es más frecuente con aneurismas más grandes y se asocia con una mayor incidencia de endoleaks tipo IIIa y tipo I.9,10 De hecho, el diseño modular de los injertos surgió, en parte, para acomodar este movimiento intercomponente, y los primeros practicantes observaron que una mayor superposición permitía acomodar el dispositivo dentro de un saco aórtico cambiante sin colocar una tensión indebida en el sello proximal y distal.

La incidencia de endoleaks tipo III,tal como se describe en ensayos controlados aleatorios, incluidos el ensayo EVAR 11 y el ensayo SUPER4, o en registros prospectivos como el registro EUROSTAR 5, varía del 3% al 4,5% e incluye diferentes tipos de implantes de endoinjertos. Hubo una incidencia relativamente alta de endoleaks de tipo III tempranos y tardíos en endoinjertos de primera y segunda generación (principalmente dispositivos de Stentor o Vanguard). La incidencia osciló entre el 8% y el 12%, probablemente debido al pequeño solapamiento recomendado para los stents multicomponentes tempranos, así como a una comprensión lenta de la importancia de colocar el tejido en el stent. Sin embargo, actualmente disponibles endoprótesis, la incidencia de endoleaks tipo III puede ser reducido a un 1%, teniendo en cuenta que el período de seguimiento con estos tipos de endoprótesis es más corto.11 El endoleak tipo III es una complicación rara que se ha descrito principalmente en informes de casos o series pequeñas de casos. Una revisión reciente de la literatura reveló 12 publicaciones, incluidas 62 endoleaks de tipo III. El endoleico tipo IIIa fue la causa principal en 22 de los 62 (35,5%) casos, y el endoleico tipo IIIb estuvo presente en 16 (25,8%) casos.12

Aunque son raras, las endoleaks de tipo III deben considerarse graves porque conducen al flujo sanguíneo hacia el aneurisma, lo que reprime el saco y puede provocar una ruptura aórtica secundaria. También se asocian con un riesgo casi nueve veces mayor de ruptura aórtica, lo que enfatiza la necesidad de una reparación temprana después del diagnóstico por imágenes.13

DIAGNÓSTICOS

En la mayoría de los protocolos de vigilancia recomendados, el seguimiento a largo plazo después de la EVAR se realiza con ultrasonido dúplex de vigilancia anual. En los escaneos de vigilancia, las endoleaks se definen primero con o sin un aumento del tamaño del saco de aneurisma. CTA es el siguiente paso de diagnóstico para definir con precisión el tipo de endoleak y confirmar la separación potencial de los componentes del endoinjerto. Cuando tratamos con formas más sutiles, como una pérdida menor de superposición o un endoleak de tipo IIIb, puede ser difícil detectar el origen del endoleak, incluso en CTA. La adición de ecografía con contraste mejorado y radiografía abdominal simple puede ser útil para un análisis posterior del origen del endolico. Estas dos modalidades, en combinación, pueden ser una alternativa para que la ATC mantenga la carga de contraste al mínimo en pacientes con insuficiencia renal.14 Las endoleaks de tipo IIIb son particularmente difíciles de diagnosticar. En el estudio de Pini et al, cinco de los seis casos fueron identificados por angiografía digital de sustracción, ya sea preoperatoria o durante el procedimiento.15 Otros relatos de casos también describen la dificultad para hacer el diagnóstico correcto, ya que a menudo se malinterpreta como un endolanco o endotensión tipo I, con la identificación de un desgarro estructural o fractura de stent solo durante la conversión quirúrgica.16

MANEJO

La buena planificación preoperatoria y la evaluación intraoperatoria de la superposición de componentes después de la colocación del stent ayudan a prevenir las endoleaks de tipo III precoces. Sin embargo, si se visualiza durante la angiografía de finalización, las fugas tempranas se pueden tratar con un globo extra o un stent adicional para lograr una mejor superposición. La colocación de un segundo stent de puente cubierto tiene el doble beneficio de asegurar una posible conexión dudosa y volver a revestir posibles desgarros de tela.

En las endoleaks tardías de tipo III, la reparación endovascular es a menudo el método de tratamiento primario. Implica la colocación de un stent cubierto a través del espacio entre los componentes originales del endoinjerto o a través de la interrupción del tejido. El principal desafío técnico es la canulación del segundo componente, que puede ser difícil debido a la tortuosidad y provocar un desplazamiento y una distancia significativos entre el cuerpo principal y la extremidad separada. Si falla la canulación retrógrada de la ingle, se puede realizar un segundo intento con un enfoque braquial. Se hace avanzar un cable guía a través de un catéter guía de los padres a través de la puerta hacia el saco. El cable se puede recuperar con éxito utilizando un dispositivo de lazo de la ingle, después de lo cual, el cable se puede cambiar por un cable rígido y se puede desplegar un nuevo injerto de extremidad ilíaca para unir los componentes de separación. Se debe tener cuidado de que el alambre no se haya cruzado entre los intersticios de los stents de ninguno de los componentes, lo que dificultaría la colocación de un stent. Otras opciones son implementar un nuevo injerto de stent bifurcado, rebasando así todo el dispositivo existente o usar un dispositivo aorto-uni-ilíaco con un cruce femoral-femoral cuando el cuerpo principal existente es demasiado corto. Estas opciones pueden ser particularmente útiles cuando el desgarro de la tela está demasiado cerca del desviador de flujo, cuando la ubicación exacta de un desgarro es difícil de determinar o cuando se trata de separaciones de múltiples componentes.

La reparación de la separación de componentes entre el cuerpo principal y un manguito extensor aórtico puede ser más compleja. La opción más sencilla es desplegar un nuevo manguito de extensión para cerrar el hueco; sin embargo, la corta longitud de los manguitos aórticos dificulta lograr un sellado adecuado. Se han observado endoleaks tardíos recurrentes de tipo III después de un simple rebase del manguito, lo que hace que esta técnica sea propensa a la separación posterior y al endoleak recurrente de tipo III. Maleux et al describen una tasa de recidiva del 25% después del rescate endovascular inicial. Se produjeron principalmente en endoinjertos de primera y segunda generación, y la causa principal fueron desgarros de tejido (80%).9 Aunque las opciones endovasculares son mínimamente invasivas en comparación con la reparación abierta, pueden ocurrir efectos adversos graves. Se ha descrito isquemia aguda de extremidades, isquemia intestinal y sangrado retroperitoneal.9,12

En un informe de Eng et al, la reparación endovascular fue la primera línea de tratamiento en el 68% de los pacientes, seguida de la reparación quirúrgica abierta en el 10% y los procedimientos híbridos en el 18%.17 La conversión quirúrgica abierta está indicada cuando la reparación endovascular no parece factible o el paciente presenta una fístula aortoduodenal o aortocaval. Otra indicación es si el saco continúa expandiéndose a pesar del rebase de las extremidades ilíacas y la exclusión de otras endoleaks. No intervenir solo puede ser una opción si el paciente no es apto para ninguna intervención o si el paciente rechaza el tratamiento invasivo. Las endoleaks combinadas son una complicación muy rara después de EVAR. En estos casos, las opciones de tratamiento son técnicamente exigentes y es posible que se necesite una combinación de procedimientos quirúrgicos abiertos y endovasculares.

CONCLUSIÓN

Las endoleaks de tipo III pueden ocurrir en etapas tempranas y tardías de la vida útil de un stent por diversas razones. Hay dos subtipos: el tipo IIIa es una separación de componentes, mientras que el tipo IIIb es una disrupción de la tela. Aunque es una complicación poco frecuente en los injertos de stent de tercera generación, las endoleaks tipo III deben considerarse de emergencia, ya que conducen a la represurización del saco aneurismático y a un riesgo nueve veces mayor de rotura secundaria. La ATC todavía se considera la mejor modalidad diagnóstica y el tratamiento endovascular es la primera opción de tratamiento. Es importante tener en cuenta que el 25% de las fugas endométricas de tipo III se repetirán y que el seguimiento a largo plazo es primordial.

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