La acalasia es un trastorno funcional del esófago caracterizado por la pérdida de peristaltismo coordinado y la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Se cree que esto ocurre por la ausencia del plexo neural mientérico. Los principales síntomas de presentación incluyen disfagia y dolor torácico. La presentación diagnóstica clásica es una deformidad de «pico de pájaro» en el estudio del tracto gastrointestinal superior. La endoscopia superior y la manometría generalmente se realizan en el trabajo de diagnóstico, lo que indica una falta de peristaltismo normal y relajación incompleta del EEI. Las opciones de tratamiento incluyen botulino, dilatación de bougie y miotomía de Heller laparoscópica. De estos, la miotomía laparoscópica de Heller ofrece una resolución de los síntomas del 77 al 100% a los 5 años y del 75% a los 15 años. Conlleva un riesgo de complicaciones del 6,3% y un riesgo de mortalidad del 0,1%. La inyección de toxón de botulismo es efectiva al 85% inicialmente, pero al 30% en un año. Dilatación endoscópica si 15-58% efectiva a los 10 años, pero puede requerir dilataciones múltiples. El efecto es del 13% después del primer tratamiento y conlleva un riesgo de perforación del 1 al 5,6%.
Preparación preoperatoria
Los pacientes se preparan con profilaxis de trombosis venosa profunda con medias de compresión secuenciales y heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular. Se pueden administrar antibióticos profilácticos, y se recomienda la cateterización foliar y la descompresión por sonda nasogástrica.
Todos los puntos de presión están acolchados y el cirujano puede pararse entre las piernas del paciente en una formación de piernas divididas, o en el lado izquierdo del paciente con el asistente a la derecha. Los monitores laparoscópicos están situados en la cabecera de la cama.
Colocación de puertos
Un trocar inicial se puede colocar a 13-18 cm del proceso xifoide en la línea media, ya sea con una técnica de corte abierto, preinsuflación con una aguja de Veress seguida de colocación de trocar o colocación óptica de trocar, o colocación óptica de trocar sola. De tres a cuatro puertos adicionales, de 5 a 12 mm de acuerdo con la presencia del cirujano, se pueden colocar en varias configuraciones a lo largo del abdomen izquierdo y derecho, por encima del nivel del ombligo, para actuar como puertos de trabajo del cirujano, un puerto auxiliar y, opcionalmente, un puerto de retracción hepática.
Procedimiento
Disección del hiato esofágico
Un ventilador, triángulo u otro retractor hepático eleva el lóbulo izquierdo del hígado para facilitar la visilización del hiato esofágico. El ligamento gastrohepático se introduce después de la disección de los ligamentos esofagofrénicos. Se debe identificar y preservar el nervio vago anterior.
Miotomía
Se identifica la unión gastroesofágica, y esta área puede exponerse con retracción caudal en la almohadilla de grasa gastroesofágica. A continuación, se utiliza un cauterizador de gancho monopolar o un dispositivo ultrasónico para dividir las fibras musculares longitudinales externas del esófago en su superficie anterolateral derecha. Muchos cirujanos usarán endoscopia superior concomitante para visualizar la zona de alta presión durante la división de la capa de músculo esofágico; bajo esta visualización directa, las fibras circulares se pueden dividir. Esta disección se lleva cuidadosamente 2-3 cm sobre el estómago. A continuación, se puede realizar una prueba de escape de aire.
Funduplicatura parcial
Se puede realizar una funduplicatura anterior, Dor o posterior, Tupet, como procedimiento antirreflujo después de una miotomía esofagogástrica. La división de los vasos gástricos cortos para facilitar la funduplicatura queda a discreción del cirujano.
Atención postoperatoria
Se puede realizar un estudio de gastrografía en el primer día postoperatorio para descartar una fuga y examinar la permeabilidad de la unión gastroesofágica. Alternativamente, el paciente puede comenzar con una dieta líquida completa o una dieta blanda mecánica inicialmente.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. Un análisis de decisión del abordaje inicial óptimo para la acalasia: miotomía laparoscópica de Heller con funduplicatura parcial, miotomía toracoscópica de Heller, dilatación neumática o inyección de toxina botulínica.
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