Acreditación La práctica organizativa requerida de Canadá
Acreditación Canadá es una organización nacional que establece estándares de seguridad hospitalaria. Las Prácticas Organizativas Requeridas (ROP) se consideran críticas para la seguridad, y los hospitales deben cumplir o perder su acreditación. En 2011, Accreditation Canada instituyó un ROP que requería que los hospitales identificaran y proporcionaran profilaxis a los pacientes adultos ingresados con riesgo elevado de TEV. Dada la falta de claridad con respecto a qué pacientes se benefician de la profilaxis, los hospitales canadienses necesitaban orientación. En consecuencia, «Safer Healthcare Now!» desarrolló un «Kit de introducción»»un autodenominado» programa insignia del Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente y un programa nacional de apoyo a las organizaciones de salud canadienses para mejorar la seguridad a través del uso de métodos de mejora de la calidad y la integración de la evidencia en la práctica» . Un «recurso gratuito diseñado para ayudar a (los hospitales) a implementar intervenciones en (su) organización the el Kit de introducción contiene información clínica, información sobre la ciencia de la mejora y todo lo que (los hospitales) necesitan saber para comenzar a usar la intervención» .
El Kit de introducción tiene el mismo primer autor que AT8. También basado en estudios que evaluaron la TVP asintomática, reporta incidencias del 10-40% para pacientes médicos y del 15-80% para pacientes quirúrgicos y traumatizados (Tabla 1). Para un clínico experimentado, estos números son sorprendentemente discordantes con la práctica clínica. Aunque los autores afirman:» (Tabla 1) enumera la incidencia de TVP para varios grupos de pacientes hospitalizados si no se administra profilaxis y se realiza un cribado para TVP asintomática», concluyen,» basándose en las tasas significativas y conocidas de TVP, así como en sus consecuencias agudas y a largo plazo, se puede ver que casi todos los pacientes hospitalizados deben recibir tromboprofilaxis».
Esta conclusión es muy engañosa. Pocos pacientes con TVP asintomática presentan TEV clínica, y la incidencia de TVP clínica es un orden de magnitud menor que la incidencia de TVP asintomática . En el metanálisis amplio de pacientes de cirugía general a los que se hace referencia en AT9 (n = 5.400), el riesgo basal de TEV clínico sin heparina fue del 0,89% . El riesgo combinado de TVP sintomática en otro metanálisis grande de pacientes quirúrgicos mixtos fue de 0,6% . En un estudio de cohortes retrospectivo utilizado para validar un sistema de puntuación de riesgo quirúrgico (N = 8.216), el riesgo basal fue de 0,28% para los pacientes de riesgo moderado y de 0,9% para los de riesgo alto . La incidencia de TEV sintomático en pacientes quirúrgicos es de menos de una décima parte de la de TVP asintomática. En estudios aleatorizados de HBPM en más de 25.000 pacientes con tratamiento médico y accidente cerebrovascular, la incidencia de TVP sintomática y émbolo pulmonar con placebo fue de menos de 1% cada uno, y en ensayos aleatorizados grandes no se observó ningún beneficio neto de la profilaxis de HBPM .
Sin embargo, nada de esto se menciona en el Kit de Introducción. De manera alarmante, el árbol de decisión de tromboprofilaxis preferido es uno de «exclusión voluntaria» (Fig. 1). A excepción de los pacientes con sangrado activo o con alto riesgo de sangrado, se recomienda que todos los pacientes reciban HBPM a menos que estén completamente móviles y ingresen por menos de 2 días. Sin proporcionar datos, se descarta el riesgo de sangrado:» Abundantes datos de metanálisis y ensayos aleatorizados ciegos controlados con placebo han demostrado que el sangrado clínicamente importante secundario a la profilaxis con HBPM o HBPM es un evento raro». De hecho, la profilaxis de HBPM causa aumentos significativos en la hemorragia, que para muchos pacientes hospitalizados es probable que iguale o exceda el riesgo de prevención de TEV.
Árbol de decisiones de «exclusión voluntaria» preferido para la profilaxis de TEV. (del Kit de introducción de VTE, Instituto de Seguridad del Paciente de Canadá; código abierto)
Incidencia de TEV y riesgo de sangrado con HBPM después de la cirugía
El sistema de puntuación Caprini se utiliza para identificar a los pacientes con un mayor riesgo posoperatorio de TEV . Su hoja de puntuación declara incidencias asintomáticas de TEV de 10 a 80% en estudios de detección y recomienda quimioprofilaxis en pacientes con una puntuación de 2 («riesgo moderado») o mayor. Se ha demostrado que la puntuación Caprini predice qué pacientes experimentarán TEV; sin embargo, en el estudio de validación más grande, el riesgo de TEV sintomático fue inferior al 1% en pacientes de cirugía general, vascular y urológica «moderada» y «de alto riesgo». La mayoría de los pacientes de otorrinolaringología, ginecología y cirugía plástica también tienen un riesgo de TEV sintomático por debajo de 1%, una magnitud de riesgo sustancialmente inferior al umbral de 3% que se consideró necesario para justificar la quimioprofilaxis en AT9 . Incluso en los pacientes de cirugía general de «mayor riesgo», el riesgo de TEV fue de solo el 2% . Por el contrario, casi todos los pacientes que requieren cuidados intensivos quirúrgicos tienen un riesgo de TEV superior al 3%, lo que justifica la quimioprofilaxis .
Para que una herramienta de puntuación de riesgo sea práctica, debe ser simple . La puntuación Caprini tiene 35 factores de riesgo y es difícil de administrar. Una herramienta de calificación de riesgos más sencilla es muy prometedora . Reconociendo que el riesgo de hemorragia por HBPM no es insignificante, sus autores aconsejan que las investigaciones futuras proporcionen «datos sobre la respuesta estratificada de riesgo a la profilaxis junto con los datos estratificados de riesgo sobre complicaciones hemorrágicas».»El metanálisis de ensayos aleatorizados a los que se hace referencia en AT9 incluyó a 5.400 pacientes de cirugía general a los que se les administró HBPM o placebo . En comparación con el placebo, la HBPM redujo el riesgo absoluto de TEV clínico en un 0,68%, lo que produjo un número necesario de 147 para tratar (NNT). Sin embargo, la HBPM aumentó las hemorragias mayores y las hemorragias que requieren transfusión por aumentos de riesgo absoluto (ARI) de 1,5% y 3,8%, lo que produjo números necesarios para dañar (NNH) de 67 y 26, inferiores a la NNT. Más pacientes experimentaron hemorragias causadas por HBPM que evitaron TEV: por cada TEV prevenido, dos pacientes experimentaron hemorragia mayor y siete recibieron una transfusión. Estos datos apoyan la recomendación AT9 de que el riesgo de TEV postoperatorio debe ser de al menos el 3% para justificar la HBPM .
El escepticismo de los cirujanos ortopédicos hacia la tromboprofilaxis de alta potencia es notable. El aumento de las complicaciones de heridas y articulaciones motivó una revisión crítica temprana de la evidencia y recomendaciones más cautelosas . La anticoagulación más corta y de menor potencia ahora se considera adecuada después del reemplazo total de la articulación, y se encontró que 81 mg diarios de AAS no eran inferiores a rivaroxaban después de los primeros 5 días .
ETV y riesgo de sangrado con HBPM en pacientes médicos
AT9 recomienda HBPM en pacientes médicos hospitalizados con enfermedades agudas de acuerdo con la Puntuación de Predicción de Padua . Esta herramienta de evaluación del riesgo divide a los pacientes en grupos de riesgo bajo y alto con base en 11 factores de riesgo. Su estudio de validación demostró TEV clínica en el 11% de los pacientes con una puntuación de 4 o mayor y 0.3% en pacientes con una puntuación de menos de 4, un índice de riesgo notable de 32 para un fenómeno complejo . El cuarenta por ciento de todos los pacientes se consideraron de «alto riesgo».»El noventa y siete por ciento de los que desarrollaron TEV tenían al menos uno de los cuatro factores de riesgo principales comunes: antecedentes de TEV, cáncer activo, trombofilia conocida o reposo en cama durante al menos tres días.
El estudio no fue aleatorizado y los médicos desconocían las evaluaciones de riesgo de TEV de sus pacientes. La administración de profilaxis se dejó al criterio clínico. Menos del 40% de los pacientes de alto riesgo recibieron tromboprofilaxis adecuada. Los autores afirman que «la aleatorización no habría sido ética»; sin embargo, si los pacientes hubieran sido aleatorizados, un 50% habría recibido HBPM. Concluyen: «la falta de aleatorización de pacientes de alto riesgo para recibir tromboprofilaxis o no impide una comparación correcta entre los dos grupos de estudio’s La validez de la Puntuación de Predicción de Padua requiere la confirmación y validación adecuadas de otros estudios prospectivos grandes.»No se han publicado más estudios de validación.
La puntuación de predicción de Padua proporciona pruebas observacionales modestas de que los pacientes médicos con cuatro factores de riesgo «muy altos» reconocidos deben recibir HBPM. Sin embargo, estos factores estaban presentes en una minoría de pacientes y la proporción puede ser menor en un entorno hospitalario general. Ensayos aleatorizados mucho más grandes demuestran un riesgo basal de TEV de 1% o menos en pacientes de medicina general, y un impacto escaso o nulo de la HBPM en la incidencia de TEV clínicos . Esto es similar a la magnitud del riesgo después de la artroscopia ambulatoria de rodilla, para la cual no se recomienda HBPM . El exceso de riesgo de sangrado grave en pacientes médicos es de hasta el 0,5% . Ni la herramienta de predicción de Padua ni los ensayos aleatorizados apoyan protocolos liberales de TEV para pacientes médicos ni la conclusión de que «casi todos los pacientes hospitalizados deben recibir tromboprofilaxis» .
TEV y riesgo de sangrado con HBPM posparto
No hay evidencia de profilaxis de HBPM en mujeres posparto . A pesar de los esfuerzos para basar la AT9 en estudios de TEV clínicos en lugar de asintomáticos, se pasó por alto la porción obstétrica . A partir de un análisis de decisión basado en estudios de detección, las estimaciones del riesgo de TVP después de una cesárea (SC) son diez veces más altas que la incidencia de TVP clínica . El riesgo posparto no se ajusta para el corto período durante el cual se administra HBPM, y los riesgos de HBPM se han pasado por alto. La HBPM se recomienda en mujeres con factores de riesgo comunes en las que el riesgo de TEV clínico es inferior a 0,1% durante la primera semana posparto. Administrando HBPM durante una semana después del CS típico, el NNT para prevenir un TEV es de 4000 . Aproximadamente el 1% de los TEV obstétricos son EP fatales, produciendo un NNT para prevenir una muerte por EP de 400.000 .
Las organizaciones obstétricas del Reino Unido, Canadá, Suecia, Australia y Nueva Zelanda han desarrollado directrices no validadas basadas en factores de riesgo tomados de estudios de casos y controles, con poca atención a la magnitud del riesgo . Faltan estimaciones de reducción absoluta del riesgo (ARR), NNT, ARI y NNH. A excepción de las mujeres con antecedentes de TEV o trombofilia conocida, no hay pruebas observacionales o experimentales de que la profilaxis de HBPM reduzca el TEV después del SC, incluso en mujeres de «alto riesgo».
Sin embargo, la HBPM después del CS se asocia con un aumento de la separación de la herida y la reingresación por complicaciones de la herida, con un ARI del 3,8% y 1,3% respectivamente (NNH = 26 y 77) . Dado que el NNT para prevenir un TEV después de un SC típico es de aproximadamente 4000, unas 50 mujeres pueden experimentar complicaciones de heridas por HBPM por cada TEV prevenido. Se desconoce el riesgo de hemorragia grave por HBPM en pacientes posparto. Después del SC, AT9 sugiere un riesgo adicional del 2% de «sangrado mayor» definido como «que conduce a muerte, transfusión, reoperación o interrupción de la terapia (con heparina)». En realidad, las mujeres que dan a luz son más jóvenes y saludables que la mayoría de las pacientes quirúrgicas, por lo que es probable que el riesgo sea menor. Sin embargo, si el riesgo fuera solo una décima parte de la estimación de ACCP (0,2%), la NNH sería de 500, y aproximadamente ocho mujeres experimentarían hemorragia grave de HBPM por cada TEV prevenido .
Directrices de ETV de hospitales canadienses e internacionales
En respuesta al ROP de Acreditación de Canadá, la mayoría de los hospitales canadienses implementaron directrices de ETV basadas en el Kit de Introducción. A partir de una muestra de conveniencia de protocolos, procedimientos y hojas de pedidos de TEV de 12 hospitales de 9 Provincias y Territorios, todos, excepto uno, recomiendan HBPM liberal para la mayoría de los pacientes hospitalizados ingresados (archivo adicional 1). Al igual que el Kit de introducción, muchos recomiendan HBPM para todos los pacientes con exclusión voluntaria para exclusiones muy limitadas (archivo adicional 2). El resto ha adoptado sistemas de puntuación de riesgo no validados que contienen docenas de factores clínicos, con un umbral bajo para el tratamiento (archivo adicional 3). Todos, excepto uno, carecen de estimaciones de la magnitud del beneficio o daño que los pacientes podrían experimentar con la profilaxis de HBPM.
Las directrices de ETV para pacientes hospitalizados del Instituto Nacional de Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE) recomiendan un enfoque similar . Para pacientes médicos y quirúrgicos, un enlace a un Departamento del Reino Unido. se proporciona una herramienta de evaluación de riesgos de ETV para la salud: «Cualquier garrapata para el riesgo de trombosis debe provocar tromboprofilaxis de acuerdo con las BUENAS instrucciones unless (a menos que) el riesgo de sangrado sea suficiente para excluir la intervención farmacológica». Para los pacientes obstétricos, se recomienda la directriz RCOG no validada .
La guía de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica de los Estados Unidos (AHRQ, por sus siglas en inglés): Prevención del Tromboembolismo Venoso Adquirido en el Hospital se basa en la AT8. La primera edición de 2008 es similar al Kit de Introducción . La 2a edición (2016) continúa recomendando «the el modelo cualitativo más utilizado en los Estados Unidos, el modelo de San Diego de la Universidad de California derived derivado directamente de las tablas de la guía AT8» . Todos los pacientes califican para la heparina a menos que sean completamente móviles y permanezcan en el hospital durante menos de 48 h. En comparación con los sistemas de puntuación individualizados, impopulares y más complicados, «este modelo de evaluación de riesgos se consideró intuitivo y fácil de usar.»
Conflictos de intereses
Las primeras pautas de ACCP alimentaron el entusiasmo mundial por la prevención de TEV y condujeron a recomendaciones para la profilaxis liberal de HBPM en pacientes hospitalizados. En el AT8 y las directrices basadas en él, la mayoría de los pacientes hospitalizados calificaron para HBPM . El primer autor de AT8 reveló «que recibió subvenciones del Instituto Canadiense de Investigación de la Salud, Sanofi-Aventis y Pfizer fees honorarios de consultores de Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche y Sanofi-Aventis, junto con honorarios de oradores de Bayer, Calea, Oryx, Pfizer y Sanofi-Aventis» . Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly y Merck producen (d) los anticoagulantes enoxaparina, dalteparina, rivaroxaban, nadroparina, fondaparinux y heparina no fraccionada.
La participación de este autor se restringió desde AT9 debido a conflictos de intereses financieros e intelectuales; sin embargo, es el primer autor del Kit de Introducción y sigue siendo el principal consultor de Accreditation Canada en relación con TEV. Publicado tres meses después de AT9, el Kit de Introducción presenta datos de cribado asintomáticos que exageran el beneficio de la HBPM. Sin embargo, hace referencia tanto a la AT8 como a la AT9, lo que indica que el autor era consciente de la conclusión ampliamente aceptada de que la mayoría de las TVP asintomáticas son clínicamente irrelevantes. Esta conclusión no se menciona en el Kit de Introducción. El Kit fue financiado en parte por una «subvención educativa sin restricciones de Pfizer».»No contiene una declaración de conflicto de intereses.
Los conflictos de intereses han plagado las pautas durante años . Con AT9, la ACCP hizo un esfuerzo sin precedentes para abordar los conflictos de intereses, reemplazando casi por completo a la autoría . La presencia de un conflicto de intereses no significa necesariamente que las conclusiones de los autores estén sesgadas; sin embargo, la divulgación transparente permite a los editores, comités de directrices, médicos y pacientes evaluar el sesgo potencial y ajustar sus decisiones en consecuencia. Las diferencias notables en las recomendaciones de AT8 y AT9 son paralelas a una diferencia sorprendente en los conflictos de intereses de los autores. Seis de los siete autores de AT8 declararon relaciones financieras con múltiples compañías que producen medicamentos antitrombóticos. En contraste, uno de los cinco autores de AT9 declaró cualquier relación financiera.
Los problemas surgen «no solo de los (autores) financieros, sino de igual o quizás más importante, de su conflicto de intereses intelectuales» . En el entusiasmo de los médicos e investigadores por ayudar a los pacientes, existe una tendencia a creer que nuestras recomendaciones y acciones son beneficiosas. Cuando la evidencia pone en tela de juicio conclusiones anteriores, la reevaluación objetiva puede ser difícil, quizás más cuando se trata de carreras de investigación y consultoría comercial.
Medicina basada en la evidencia
El entusiasmo por nuevas curas es un estímulo esencial para la innovación en medicina y ha impulsado las directrices de TEV. Sin embargo, muchas terapias nuevas adoptadas sin una evaluación adecuada se han encontrado más tarde que carecen de beneficios o incluso perjudican a los pacientes. Aunque todos los pacientes hospitalizados están en riesgo de TEV clínico, para la mayoría, la magnitud del riesgo y nuestra capacidad para prevenirlo han sido exageradas. La TVP asintomática no es un resultado sustituto significativo para el TEV clínico, y se ha pasado por alto el riesgo de HBPM.
Hace cuarenta años, Archie Cochrane desafió a la profesión médica a ser crítica de los nuevos tratamientos y a evaluarlos cuidadosamente antes de su adopción generalizada . La medicina basada en la evidencia fue nuestra respuesta colectiva . La medicina basada en la evidencia pretende equilibrar la evidencia de alta calidad con los valores del paciente y la experiencia clínica para lograr resultados óptimos . Para este esfuerzo, es fundamental estimar las magnitudes absolutas de beneficio y daño: ARR, ARI, NNT y NNH para la prevención de TEV con HBPM en pacientes médicos, quirúrgicos y posparto.
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) son el estándar de oro aceptado para medir los beneficios y daños de la terapia médica. Dado que la incidencia de TEV clínica en la mayoría de los pacientes hospitalizados es pequeña, los ensayos deben ser grandes para tener el poder de detectar el beneficio de la HBPM. La logística es desalentadora; sin embargo, el imperativo es grande. Para la mayoría de los pacientes hospitalizados, un riesgo basal bajo de TEV significa una mayor probabilidad de que el daño de la HBPM supere el beneficio. Un NNT grande también significa un alto costo para poco beneficio. Por estas razones, el Dr. Cochrane recomendó que se demostrara el beneficio de las terapias en ECA con potencia adecuada antes de su diseminación .