Adaptado del Boletín del Cáncer del NCI.
Un aumento rápido de los niveles de antígeno prostático específico (PSA) no es motivo para recomendar automáticamente una biopsia de próstata, según un estudio publicado en línea el 24 de febrero de 2011 en el Journal of the National Cancer Institute.
La tasa de cambio en las concentraciones del PSA, denominada velocidad del PSA, se estudió como marcador de la presencia de cáncer de próstata. Las recomendaciones clínicas de dos organizaciones, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana de Urología (AUA, por sus siglas en inglés), sugieren que los hombres con una velocidad del PSA que supera un determinado umbral (0,35 ng/ml por año) deben considerar la realización de una biopsia con aguja, incluso si sus concentraciones generales del PSA están por debajo del límite estándar para el procedimiento y tienen un resultado normal en un examen rectal digital (DRE, por sus siglas en inglés).
Los hallazgos de este nuevo estudio indican que estas recomendaciones deben revisarse, concluyeron los autores.
» En general, la velocidad del PSA no agregó una precisión predictiva importante a un modelo predictivo estándar o solo al PSA por sí solo», escribieron el doctor Andrew Vickers y sus colegas del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). «No encontramos ninguna razón para creer que la implementación de la guía mejoraría los resultados de los pacientes; de hecho, su uso llevaría a un gran número de biopsias innecesarias.»
La velocidad del PSA cae bajo el paraguas general de lo que a menudo se llama cinética del PSA: evaluar los niveles de PSA dinámicamente a lo largo del tiempo, explicó el Dr. Howard Parnes., de la División de Prevención del Cáncer del NCI. Además de la velocidad del PSA, la cinética del PSA también incluye medidas como el tiempo que tarda en duplicarse la concentración del PSA.
«Intuitivamente, uno pensaría que podría obtener información más útil observando un cambio en un biomarcador a lo largo del tiempo», dijo el Dr. Parnes. Los resultados del estudio indican que este no es el caso de la velocidad del PSA. «Se puede entender por qué los urólogos sienten que si el PSA está aumentando, se debe ofrecer una biopsia, porque no quieren perderse un cáncer», agregó.
Para llevar a cabo el estudio, los investigadores utilizaron datos de más de 5500 hombres en el grupo de placebo del Ensayo de Prevención del Cáncer de Próstata (PCPT) financiado por el NCI. En ese ensayo clínico, se asignó al azar a hombres de 55 años o más con un nivel de PSA inferior a 3,0 ng/ml y un resultado normal de EDR al inicio del estudio para recibir el fármaco finasterida o un placebo.
Además de recibir pruebas regulares de APE y una recomendación de biopsia de próstata para concentraciones de APE de 4,0 ng/ml o más, la mayoría de estos hombres también se sometieron a biopsias al final del estudio, independientemente de las concentraciones de APE. Como resultado, los autores del estudio escribieron: «el PCPT proporciona un caso de prueba perfecto para la velocidad del PSA» en todo el rango de valores del PSA.
Los investigadores analizaron si una velocidad del PSA por encima del umbral de 0,35 ng/ml por año, cuando se agrega a un modelo de riesgo estándar que incluye la edad, la concentración del PSA, el resultado de EDR, los antecedentes familiares de cáncer de próstata y los antecedentes de una biopsia de próstata previa, mejoraba la precisión predictiva del modelo. El análisis se desglosó por diferentes métodos para medir la velocidad del PSA, así como por si la velocidad del PSA podría mejorar la detección de cánceres más agresivos (definidos como aquellos con una puntuación de Gleason de 7 o superior) y cánceres «clínicamente significativos» (definidos por los criterios de Epstein de uso común).
En todos los casos, la adición de la velocidad del PSA produjo solo una ligera diferencia en la precisión predictiva del modelo. De hecho, el análisis indicó que reducir el umbral del PSA para una biopsia de 4,0 ng/ml a 2,5 ng/ml sería un medio más eficaz de dirigir las biopsias de próstata.
Agregar la velocidad del PSA al modelo habría identificado 115 cánceres adicionales (aunque no necesariamente mortales), pero también habría resultado en 433 «biopsias innecesarias» que no habrían mostrado cáncer. Reducir el umbral del PSA para la biopsia a 2,5 ng/ml habría llevado a casi el mismo número de biopsias innecesarias, pero se identificaron 24 cánceres más.
«La decisión de proceder a una biopsia de próstata debe basarse no solo en un PSA anormal y/o en los resultados de un examen rectal digital, sino que debe tener en cuenta múltiples factores», dijo el Dr. Peter Carroll., presidente del Departamento de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad de California, en una declaración de la AUA sobre los hallazgos del estudio. La velocidad del PSA puede «en ocasiones» ser uno de esos factores, dijo.
En la práctica clínica, para los hombres que se han sometido previamente a una biopsia de próstata, un aumento en la velocidad del PSA a menudo conduce a una biopsia repetida, explicó el Dr. Parnes. En tales situaciones, recomendó el uso de la calculadora de riesgos desarrollada por los investigadores del PCPT utilizando datos del ensayo. (El modelo de riesgo utilizado en el estudio JNCI se basó en esa herramienta.) La calculadora en línea estima la probabilidad de que una biopsia detecte cáncer de próstata en general y cáncer de próstata de alto grado en particular.
Los hallazgos del estudio son útiles, dijo el Dr. Parnes, porque está claro que la velocidad del PSA se está utilizando activamente para guiar las decisiones de biopsia. «Permiten discusiones entre médicos y pacientes que se basan en datos», continuó, » y un entendimiento de que estamos tratando con estimaciones de riesgo.»