De un vistazo
- Los pacientes con NPDR leve no necesitan ser remitidos a un especialista en retina a menos que esté preocupado o haya confirmado un diagnóstico de EMD.
- Los pacientes con NPDR moderado tienen entre un 12% y un 27% de riesgo de desarrollar RPD en el plazo de 1 año y deben ser vistos cada 6 a 8 meses.
- Los pacientes con NPDR grave tienen un riesgo del 52% de desarrollar RPD en 1 año, tienen un riesgo alto de progresión de la enfermedad y pérdida permanente de la visión, y lo más probable es que experimenten neuropatía en otros lugares.
Los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 corren el riesgo de desarrollar complicaciones neurovasculares que pueden conducir a retinopatía diabética y/o edema macular diabético (EMD). Los investigadores han encontrado que la retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) estaba presente en el 25% de los pacientes 5 años después de que se les diagnosticó diabetes, el 60% a los 10 años y el 80% a los 15 años.1,2 Estos estudios también encontraron que la incidencia de retinopatía diabética proliferativa (RPD) varió de 2% en aquellos que tuvieron diabetes durante menos de 5 años a 15,5% en aquellos que tuvieron diabetes durante 15 o más años.3
Como optometrista, usted trata y observa el único lugar en el cuerpo humano donde el daño físico a los vasos sanguíneos causado por enfermedades sistémicas se puede ver de forma no invasiva. Esto explica la importancia de monitorear a todos los pacientes con diabetes y trabajar con médicos de atención primaria (PCP) o endocrinólogos para ayudar a manejar a estos pacientes.
Las Guías de práctica de la American Optometric Association y la American Diabetes Association establecen que los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular dilatado completo dentro de los 5 años posteriores al inicio de la enfermedad.2,4 Pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular dilatado completo en el momento del diagnóstico y posteriormente anualmente.2,4 Las mujeres a las que se les diagnosticó previamente diabetes tipo 1 o 2 deben someterse a un examen ocular dilatado completo antes de quedar embarazadas o dentro del primer trimestre.2,4
Este artículo proporciona consejos sobre el cuidado de pacientes con diabetes, incluidos consejos calibrados para las etapas específicas de la retinopatía diabética (Tabla).
QUÉ BUSCAR
Los pacientes con NPDR generalmente presentan hemorragias de diferentes tamaños, microaneurismas (MAs), exudados duros, exudados blandos (manchas algodonosas), anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) y bucles venosos o abalorios.2,5,6 MAs son protuberancias saculares de capilares retinianos que se han debilitado por una pérdida de pericitos intramurales.4 Las paredes capilares debilitadas pueden filtrarse o romperse, causando hemorragias.2 Los IRMA son el crecimiento de nuevos vasos dentro de la retina o vasos preexistentes con células endoteliales proliferativas que se mueven a través de áreas sin perfusión. La presencia de IRMA indica isquemia y es un precursor de la neovascularización.2 Los bucles y abalorios venosos son causados por hipoxia retiniana grave e indican un mayor riesgo de progresión a neovascularización.2 Cuando los pacientes con diabetes están en su silla, es importante reunir la mayor cantidad de información posible sobre su afección (consulte Preguntas para hacer a sus pacientes).
ETAPA 1: NPDR LEVE
Estos pacientes presentan al menos una AM, pero no otros hallazgos (Figura 1).2,5,6 Los hallazgos a menudo son sutiles, por lo que la inspección y el monitoreo minuciosos son esenciales.
haga Clic para ver más grande
Figura 1. Este paciente con diabetes tipo 2 tiene NPDR leve sin edema macular. Note la hemorragia dentro de las arcadas inferiores.
Estos pacientes deben someterse a un examen ocular dilatado cada 12 meses.2 Existe un riesgo del 5% de que el NPDR leve progrese a RPD en 1 año.2 Si uno o más SMA están presentes en el ojo de un paciente que aún no ha sido diagnosticado con diabetes, se le debe considerar sospechoso de diabetes y debe ver a su PCP para pruebas adicionales. Documentar hallazgos sutiles y anotar sus ubicaciones exactas lo ayudará a monitorear la progresión de la enfermedad en los pacientes. Utilice la fotografía de fondo de pantalla, si está disponible, para una comparación futura más fácil.
Los pacientes con NPDR leve no necesitan ser remitidos a un especialista en retina a menos que usted esté preocupado o haya confirmado un diagnóstico de EMD (consulte el 411 sobre EMD). Es importante discutir los hallazgos con los pacientes, especialmente aquellos que fueron diagnosticados recientemente con diabetes, para asegurarse de que entienden que los MAS indican daño a los órganos del final temprano de su enfermedad y que están educados sobre sus posibles ramificaciones. Anímelos a controlar su nivel de azúcar en la sangre y su dieta. Envíe un informe detallado al PCP y/o endocrinólogo del paciente para que estén al tanto de los hallazgos, lo que le ayudará a tomar decisiones sobre el tratamiento.
EL 411 EN EMD
Los pacientes con edema macular diabético (EMD) exhiben engrosamiento retiniano dentro de 2 diámetros de disco (SDd) del centro de la mácula.1-4 Se considera edema macular clínicamente significativo (EMSC) si se cumple una de las siguientes condiciones.
- El engrosamiento de la retina es de 500 µm o menos (1/3 DD) del centro de la mácula.
- Los exudados duros son de 500 µm o menos (1/3 DD) del centro de la mácula con engrosamiento del tejido retiniano adyacente.
- La zona o zonas de engrosamiento de la retina tienen 1 o más DDs de tamaño, cualquier porción de la cual tiene 1 o menos DD del centro de la mácula.1-4
Independientemente del nivel de retinopatía diabética, se debe observar a estos pacientes para detectar una disminución de la visión y monitorizarlos con OCT macular y angiografía fluoresceína, especialmente si tienen EMC. Si sospecha, pero no puede confirmar, la presencia de EMD o EMC con estas pruebas, derive al paciente a un especialista en retina. Los pacientes con EMSC confirmado o sospechoso también requieren una derivación inmediata a un especialista en retina para un posible tratamiento y monitoreo mensual.1,4 Las personas con NPDR y EMD leves o moderados se deben ver cada 4 a 6 meses para un examen de fondo de ojo dilatado y una exploración de OCT macular.1 Aquellos que tienen NPDR o PDR graves con EMD deben ser vistos cada 2 a 3 meses.1
Históricamente, los pacientes con EMD y EMC fueron tratados con fotocoagulación focal con láser de la mácula o inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF.1 La mayoría de los especialistas en retina ya no realizan el tratamiento con láser en estos pacientes porque causa más cicatrices y pérdida general permanente de la visión en comparación con el tratamiento anti-VEGF (Figura 1). Las inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF se han convertido en la primera línea de tratamiento para estos pacientes y, en general, resuelven el MEEC (Figura 2).4
haga Clic para ver más grande
Figura 1. Este paciente fue tratado con fotocoagulación focal con láser en la mácula para EMSC. Observe la leve cicatriz circular en un patrón de cuadrícula.
haga Clic para ver más grande
Figura 2. Tomografía computarizada macular de un paciente con EMC antes del tratamiento (A). El mismo paciente se presentó 1 mes después de recibir la primera inyección intravítrea de anti-VEGF (B). Tenga en cuenta la disminución del edema macular y el engrosamiento macular.
1. American Optometric Association (en inglés). Guía de Práctica Clínica basada en la Evidencia: Cuidado de los Ojos del Paciente con Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Consultado el 2 de mayo de 2019.
2. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs-una extensión de la clasificación modificada de Airlie House: informe número 10 de ETDRS. Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética Estudio de Investigación roup. Oftalmología. 1991;98(5):786-806.
3. Factores de riesgo fotográficos del fondo de ojo para la progresión de la retinopatía diabética: informe ETDRS número 12. Grupo de Investigación del Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano. Oftalmología. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings (en inglés). Oftalmología. 2018;125(10):1608-1622.
ESTADIO 2: NPDR MODERADO
Estos pacientes tienen hemorragias o MAs en uno a tres cuadrantes retinianos y/o manchas algodonosas, exudados duros o abalorios venosos (Figura 2).2, 5-7
haga Clic para ver más grande
Figura 2. Este paciente con diabetes tipo 2 tiene NPDR moderado y edema macular. Nótese el MA y los exudados duros dentro de la mácula y las hemorragias de puntos dispersos moderados a lo largo de las arcadas inferior y superior.
Los pacientes con NPDR moderado deben ser atendidos cada 6 a 8 meses.2,7 Existe un riesgo del 12% al 27% de que desarrollen retinopatía diabética proliferativa (RPD) en el plazo de 1 año.2 Se sugiere el uso de fotografías de fondo de ojo para estos pacientes, y puede obtener imágenes de OCT maculares a su discreción si sospecha de EMD. Estos pacientes no necesitan ser remitidos a un especialista en retina a menos que haya confirmado EMD o crea que las imágenes de OCT están justificadas, pero no tienen acceso a esta tecnología.
Nuevamente, es importante educar a estos pacientes sobre los hallazgos y lo que sugieren sobre el proceso de la enfermedad. Dependiendo de su control reciente de azúcar en sangre y el último examen de diabetes con su PCP o endocrinólogo, puede ser necesario remitir a los pacientes a esos proveedores antes de lo programado para que puedan considerar cambios en el tratamiento.
ESTADIO 3: NPDR GRAVE
Estos pacientes tienen hemorragias intrarretinianas (> 20 en cada cuadrante), abalorios venosos en dos o más cuadrantes o un IRMA en uno o más cuadrantes (Figura 3).2,5 – 7 Esto se conoce como la regla 4:2:1. Estos hallazgos deben ser en ausencia de neovascularización, lo que indicaría RPD.
haga Clic para ver más grande
Figura 3. Este paciente con diabetes tipo 2 tiene NPDR grave. Nótese el abalorio venoso en dos cuadrantes y la atenuación de los vasos, las hemorragias de puntos/manchas en los cuatro cuadrantes y las manchas de algodón.
Los pacientes con NPDR grave deben monitorizarse mediante OCT macular y angiografía con fluoresceína para detectar cualquier EMD o neovascularización temprana.2,7 Se recomienda derivar a un especialista en retina, y los pacientes deben monitorizarse cada 3 a 4 meses con un examen de fondo de ojo dilatado.2,7 Es posible que pueda trabajar con un especialista en retina alternando las citas para monitorear a estos pacientes.
Los pacientes con NPDR grave tienen un riesgo del 52% de desarrollar RPD dentro de 1 año, por lo que es importante discutir con ellos la importancia del control del azúcar en la sangre y la observación estrecha.2,5 También se justifica una llamada al PCP o al endocrinólogo del paciente para discutir los hallazgos retinianos. Estos pacientes tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad y pérdida permanente de la visión, y lo más probable es que experimenten neuropatía en otros lugares en este momento.
ETAPA 4: RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
Estos pacientes tenían NPDR que progresó a RPD, y exhiben neovascularización del disco/en otros lugares o hemorragia vítrea/prerretinal.2,5-7
Estos pacientes requieren derivación inmediata a un especialista en retina para pruebas y tratamiento adicionales. La neovascularización periférica se suele tratar con fotocoagulación panretinal con láser (PRP, Figura 4).7 A menudo también reciben inyecciones intravítreas anti-VEGF que se pueden realizar junto con PRP.7
haga Clic para ver más grande
Figura 4. Este paciente con diabetes tipo 2 fue tratado con PRP láser en la periferia para RPD en ambos ojos.
Hasta que su enfermedad se estabilice, estos pacientes deben ser monitoreados mensualmente por un especialista en retina.7 A partir de entonces, pueden ser vistos cada 6 a 12 meses.7
Comunicar todos los hallazgos al PCP y/o endocrinólogo del paciente. Se justifica una llamada telefónica si el paciente tiene una RPD de nueva aparición.
UNIR FUERZAS PARA BRINDAR UNA ATENCIÓN ADECUADA
A medida que aumenta el número de pacientes con diabetes en los Estados Unidos, es importante que los optometristas colaboren con los PCP, endocrinólogos y especialistas en retina en el manejo de la enfermedad de estos pacientes. Este trabajo en equipo, combinado con una comunicación efectiva entre los cuidadores y con los pacientes, mejorará la atención que reciben.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (en inglés). II. Prevalencia y riesgo de retinopatía diabética cuando la edad en el momento del diagnóstico es inferior a 30 años. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526.
- 2. American Optometric Association (en inglés). Guía de Práctica Clínica basada en la Evidencia: Cuidado de los Ojos del Paciente con Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Consultado el 2 de mayo de 2019.
- 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: factores de riesgo de incidencia y progresión de la retinopatía en la diabetes tipo II a los 6 años del diagnóstico. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
- 4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Retinopatía diabética: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes. Cuidado de la Diabetes. 2017;40(3):412-418.
- 5. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs-una extensión de la clasificación modificada de Airlie House: informe número 10 de ETDRS. Grupo de Investigación del Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano. Oftalmología. 1991;98(5):786-806.
- 6. Factores de riesgo fotográficos del fondo de ojo para la progresión de la retinopatía diabética: informe ETDRS número 12. Grupo de Investigación del Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano. Oftalmología. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings (en inglés). Oftalmología. 2018;125(10):1608-1622.