Resumen
Caso. La lesión traumática del anillo pélvico después del parto es una afección rara pero debilitante. Presentamos un caso de una mujer de 28 años que sufrió una lesión traumática en el anillo pélvico después del parto con una separación completa de la sínfisis púbica de 5,6 cm tratada con éxito con manejo no quirúrgico. Conclusion. Se han descrito tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para lesiones traumáticas del anillo pélvico después del parto sin la adopción universal de una modalidad de tratamiento uniforme. Esperamos que este estudio de caso se agregue a la recopilación de datos para ayudar a guiar la toma de decisiones médicas en el futuro a medida que los cirujanos se encuentren con pacientes con lesiones ortopédicas similares.
1. Introducción
La lesión traumática del anillo pélvico con diástasis de sínfisis púbica completa después del parto a través del parto vaginal es una condición rara pero debilitante. El ensanchamiento de la articulación cartilaginosa durante el embarazo antes del parto es fisiológico y ayuda a ensanchar el canal de parto para un parto exitoso . Sin embargo, los informes de diástasis púbica no fisiológica que exceden la requerida para el parto (típicamente más de 1 cm) pueden dejar a las madres con debilidad y dolor extremo. Se informa que la incidencia de separación completa de la sínfisis púbica está entre 1 de cada 300 y 1 : 30.000, con muchos casos probablemente sin diagnosticar . Al cirujano ortopédico se le presenta una decisión difícil al manejar estas lesiones, ya que las mujeres son candidatas quirúrgicas de alto riesgo en el estado peripremental, y la debilidad prolongada puede afectar el cuidado de su recién nacido. Presentamos el siguiente reporte de caso de una mujer de 28 años de edad que sufrió una lesión traumática en el anillo pélvico con diástasis púbica completa de 5,6 cm que fue tratada con éxito con manejo no quirúrgico, volviendo a la función completa un año después de la lesión. Presentamos este informe de caso con la esperanza de proporcionar información a los cirujanos ortopédicos que se presentan con este diagnóstico desafiante y debilitante.
2. Declaración de Consentimiento Informado
Nuestra paciente fue informada de que los datos correspondientes a su caso y tratamiento serían enviados para su publicación y ella estuvo de acuerdo.
3. Reporte de caso
Nuestra paciente es una mujer G2PO de 28 años que se presentó a nuestra institución en trabajo de parto para el nacimiento de su primer hijo. En el momento de la presentación, la posición del bebé era cefálica. La paciente niega dolor pélvico antecedente o dificultad con la deambulación antes del parto. El trabajo de parto activo se inició con aumento de pitocina. Se le administró anestesia raquídea epidural. Después de 3 horas de empuje, el paciente dio a luz a un bebé de 3040 gramos (6 libras y 11,2 onzas). El paciente sufrió un desgarro peroneal de grado 1 que se cerró principalmente con sutura.
Dos horas después del parto, la paciente fue evaluada por su médico obstetra para detectar dolor pélvico anterior persistente y empeoramiento y dolor lumbar con incapacidad para deambular. Luego se evaluó con una radiografía de la PA de la pelvis que reveló una diástasis de sínfisis púbica completa de 5,6 cm con ensanchamiento de las articulaciones sacroilíacas bilaterales posteriormente (Figura 1) que se redemostró con reconstrucción por TC 3D (Figura 2). Esa noche, se pidió al equipo de cirugía ortopédica que evaluara al paciente. Después de la evaluación, se colocó un ligante pélvico genérico en la paciente y las imágenes repetidas no mostraron una mejoría significativa en su diástasis ni la paciente experimentó una reducción en su dolor. El paciente fue dejado en un ligante pélvico con evaluaciones constantes de la piel y se le permitió soportar el peso según lo tolere. Se consideraron tanto la reducción abierta operatoria con fijación de placa interna anterior como el manejo continuo no operatorio; sin embargo, el paciente y la familia optaron por continuar el manejo no operatorio con observación cercana.
La paciente fue trasladada al piso de cirugía ortopédica de nuestra institución al día siguiente, donde trabajó con fisioterapia dos veces al día para ayudar con la movilización, comenzando al día siguiente después del diagnóstico. El paciente presentaba dolor pélvico persistente y dificultad para deambular. En el día 8 del hospital, como la paciente solo podía sentarse al lado de la cama y deambular varios pies con la ayuda de un dispositivo andador, fue transferida a rehabilitación hospitalaria, donde pasó 15 días antes de ser dada de alta en casa, capaz de caminar con un dolor mínimo con la ayuda del dispositivo andador. La paciente fue vista de vuelta en el consultorio para su primer seguimiento clínico 6 semanas después de su parto. En ese momento, la radiografía pélvica de la PA del paciente reveló 2.0 cm de diástasis púbica residual (Figura 3), y el paciente estaba utilizando un andador ocasional cuando estaba en terreno irregular, pero era capaz de hacer escaleras y realizar AVD. Continuó trabajando con terapia física ambulatoria durante un total de 6 meses antes de regresar al trabajo a tiempo completo. En su seguimiento de 1 año, vuelve al trabajo a tiempo completo, deambula tanto dentro como fuera del hogar sin asistencia, y puede subir escaleras, realizar ADLS y cuidar a su bebé con solo dolor lumbar intermitente leve controlado por antiinflamatorios de venta libre.
4. Revisión de la literatura
Actualmente hay mucho debate sobre la modalidad de tratamiento adecuada para la diástasis de la sínfisis púbica posparto. Kharrazi et al. se describieron cuatro pacientes con una diástasis de sínfisis púbica promedio de 6,4 cm, todos tratados no operativamente con un ligante pélvico. Estos pacientes tuvieron una reducción de su diástasis a 1,7 cm; sin embargo, los cuatro tenían dolor persistente en las articulaciones sacroilíacas. Sugieren considerar el tratamiento quirúrgico a diástasis > 4 cm. Dunivan describió con éxito el uso de un fijador externo en una mujer con una diástasis de 6,2 cm con capacidad de soportar peso en su segundo día postoperatorio y dado de alta en el cuarto día postparto, capaz de deambular con un andador.
También se han descrito en la literatura casos de fijación interna de reducción abierta (ORIF) de diástasis sínfisis púbica. Najibi et al. describir diez pacientes tratados operativamente con fijación interna . Tres pacientes tuvieron un resultado excelente, cuatro tuvieron un buen resultado y tres tuvieron un resultado justo o pobre. Rommens describió la fijación interna exitosa de tres pacientes con diástasis de 15 a 45 mm que fracasaron en el manejo conservador. Yoo et al. se identificó que las hembras primigrávidas tenían un mayor riesgo de diástasis.
La fisioterapia para el manejo de la diástasis sínfisis púbica ha sido bien documentada. El estiramiento y, a menudo, la ruptura completa de los ligamentos púbicos superior e inferior resultan en la separación de la sínfisis. El fortalecimiento de los tejidos blandos circundantes, incluidos el recto abdominal, la musculatura toracolumbar y la fascia, y los cuádriceps y los isquiotibiales, ayuda a estabilizar y reducir el estrés a través de la sínfisis púbica . Una sínfisis estable sin estrés recurrente a través de la articulación permite un retorno lento hacia la posición anatómica con cicatrices de los ligamentos desgarrados hacia sus accesorios. Se recomienda una combinación de ejercicios de cadena cerrada dirigidos a estos grupos musculares junto con un posicionamiento alterado del sueño (almohada entre las piernas durante el sueño) para acelerar el proceso de curación .
5. Discusión
El ensanchamiento de la sínfisis púbica durante el parto es fisiológico y es una adaptación ventajosa en el ensanchamiento del canal de parto para el parto. Sin embargo, el ensanchamiento excesivo de la sínfisis púbica puede ser patológico y provocar dolor debilitante. Históricamente, se ha observado que una separación de más de 1 cm después del parto es patológica y sintomática . Además, la literatura sugiere considerar el tratamiento quirúrgico para separaciones mayores de 4 cm. La relaxina, una hormona secretada por la placenta durante el embarazo, alcanza su punto máximo durante el primer trimestre y de nuevo durante el periparto. La relaxina, un modulador de la complexión arterial y el gasto cardíaco durante el embarazo, también sirve para relajar los ligamentos pélvicos y contribuye al ablandamiento del cartílago de la sínfisis púbica para la preparación del canal de parto para el parto . Los factores de riesgo identificados para la diástasis de la sínfisis púbica posparto incluyen mujeres primigrávidas, gestaciones múltiples y trabajo de parto activo prolongado . Al considerar el manejo quirúrgico de la diástasis sínfisis posparto, es importante considerar y respetar los cambios fisiológicos del embarazo que podrían complicar la cirugía. El embarazo y el reposo en cama periparto se asocian con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda . Además, la anatomía pélvica puede distorsionarse después del nacimiento y también se ha demostrado que los niveles elevados de relaxina están asociados con un aumento del sangrado uterino, lo que complica el tratamiento quirúrgico . Los tratamientos descritos para la diástasis de pelvis incluyen tratamiento no quirúrgico con aplicación de ligante pélvico junto con fisioterapia y soporte de peso inmediato, soporte sin peso con reposamanos, reducción cerrada con aplicación de ligante, aplicación de fijador externo anterior con o sin fijación de tornillo sacroilíaco y fijación interna anterior con placa y tornillos. Si bien nuestra paciente presentó inicialmente una diástasis de 5,63 cm, se siguió un manejo no quirúrgico con aplicación de un ligante pélvico y terapia física inmediata con soporte de peso sin restricciones. A las 6 semanas de seguimiento, las imágenes repetidas mostraron una mejoría de la diástasis a 2,0 cm con una mejoría significativa de los síntomas. En el seguimiento de 1 año, nuestra paciente está deambulando sin asistencia y vuelve a realizar todas las actividades de la vida diaria y el cuidado de su hijo.
El pronóstico es bueno para la mayoría de los pacientes que experimentan diástasis sínfisis púbica posparto y, en la mayoría de los casos, se espera una recuperación completa sin dolor persistente . Las radiografías de seguimiento en la mayoría de los estudios de casos revisados muestran un cierre casi completo de la sínfisis púbica y una resolución completa de los síntomas en 3 meses. Algunos pacientes necesitaron terapia física adicional durante un máximo de 6 meses, incluido nuestro paciente presentado anteriormente. No se han identificado secuelas significativas a largo plazo. No existen recomendaciones definitivas con respecto a la alteración de la atención para futuros embarazos, y esta sería una buena área para futuros estudios. Esperamos que este estudio de caso proporcione información para futuros médicos tratantes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.