Las úlceras por presión en el talón pueden ser particularmente difíciles para los médicos podólogos, dado el riesgo de complicaciones, los desafíos de descarga y el estado vascular comprometido de los pacientes de alto riesgo. En consecuencia, nuestros expertos panelistas comparten sus perspectivas en la atención de heridas para estos pacientes.
P: ¿Cómo se dispensan los dispositivos de descarga para las úlceras por presión de los talones?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, considera factores como el peso del paciente, la percepción sensorial (neuropatía), el nivel de actividad y el nivel de movilidad, así como la presión de perfusión cutánea (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, también recomienda verificar la perfusión a la extremidad inferior. Si la patente ha sido hospitalizada recientemente, el Dr. Suzuki revisa los registros médicos del paciente para ver los puntajes de la Escala de Braden, que enumeran el nivel de riesgo clínicamente validado para desarrollar úlceras por presión.
Por ejemplo, si el paciente tiene bajo riesgo de desarrollar tales úlceras, es relativamente ligero, móvil y tiene una buena sensación de protección, este paciente puede estar bien con algunas almohadas debajo de la pantorrilla e instrucciones verbales sobre la descarga, según el Dr. Suzuki. Si un paciente tiene una buena perfusión y algo de movilidad, el Dr. Brietstein dispensa una bota de gofres de espuma o una férula de L’Nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, dice que las férulas de L’Nard son las únicas que usa porque » descargan completamente el talón.»
Si los pacientes son obesos, inmóviles y postrados en cama, el Dr. Suzuki señala que requerirán dispositivos de descarga similares a «tobilleras»más rígidos, como una Órtesis para el Pie del Tobillo de Alivio de Presión (PRAFO), para suspender los talones completamente de la cama. Alternativamente, una bota a base de espuma más suave, como Heelift (Alimed) o una bota Rooke, puede ser más cómoda y aceptable para más pacientes, según el Dr. Suzuki.
Cuando se trata de pacientes con mala perfusión y poca o ninguna movilidad, el Dr. Brietstein tiende a mantenerse alejado de dispensar cualquier dispositivo de descarga con correas, lo que puede causar otras áreas de mayor presión que pueden llevar a la descomposición de los tejidos. En consecuencia, con estos pacientes, lo más probable es que ordene almohadas debajo de las pantorrillas para descargar los talones.
P: ¿Qué tal el cuidado local de las úlceras por presión en el talón? ¿Trata estas úlceras de manera diferente a las heridas con otras etiologías?
A: El Dr. Fife dice que no se debe desbridar una escara estable y no infectada en el talón o en cualquier parte del pie hasta que se haya realizado una evaluación vascular para determinar si el paciente puede curar la herida. En este sentido, las úlceras en el talón son muy diferentes de las heridas en otras áreas del cuerpo, según el Dr. Fife. En otras áreas del cuerpo, dice que es típico que un médico vea una escara y comience a desbridarla de inmediato. Sin embargo, cuando se trata de úlceras por presión en el talón, dice que es común que los médicos dejen las escaras en su lugar e incluso las pinten con Betadina para mantenerlas secas.
El Dr. Brietstein aconseja que se deben considerar todos los parámetros del algoritmo que contribuyen a los buenos resultados en el cuidado de las heridas. Sin embargo, con este subconjunto particular de pacientes, la perfusión, el estado nutricional y la presencia de infección juegan un papel fundamental en la capacidad de curar heridas. En Consecuencia, El Dr. Brietstein dice que » templaría (su) agresividad.»Si un individuo tiene mala nutrición y mala perfusión, el Dr. Brietstein trata a ese paciente de manera conservadora a través de agentes de desbridamiento enzimáticos o posiblemente solución de betadina.
«No desbridaría quirúrgicamente a estos pacientes por temor a crear una herida más grande que no cicatrice, lo que posiblemente podría llevar a la pérdida de una extremidad», explica el Dr. Brietstein. Dice que es fundamental facilitar consultas adecuadas para garantizar una nutrición óptima para estos pacientes.
Cuando se trata del cuidado de pacientes con úlceras por presión en el talón, el Dr. Suzuki sugiere establecer el objetivo terapéutico al inicio del tratamiento. ¿Está buscando proporcionar cuidados curativos / de rehabilitación o cuidados paliativos/de confort? Por otro lado, si el paciente es muy viejo, está muy enfermo o ha estado no ambulatorio durante mucho tiempo, el Dr. Suzuki se esfuerza por aliviar el dolor en lugar de una cura clínica.
Si el paciente es ambulatorio con buen potencial de rehabilitación, el Dr. Suzuki trata la herida de manera agresiva. Una vez que ha resuelto los problemas de descarga, realiza un estudio de perfusión arterial, un SPP y una prueba de Registro de Volumen de Pulso (RVP) para descartar isquemia. Luego, desbrida agresivamente la herida, incluido el tendón de Aquiles o el calcáneo si parecen necróticos. Si el tendón o el calcáneo están expuestos, el Dr. Suzuki utiliza terapia de presión negativa para heridas (VAC therapy, KCI) para ayudar en el desarrollo del tejido de granulación. El Dr. Suzuki luego aplica un injerto de piel o sustituto de piel para facilitar el cierre final de la herida.
El Dr. Suzuki no cree en el concepto de «auto amputación», que es dejar los dedos gangrenosos indefinidamente, esperando que el cuerpo demarque el dedo necrótico y deje que el dedo se caiga. «Considero que estos dedos gangrenosos son heridas abiertas, y prefiero una amputación rápida del dedo del pie/parcial del pie para lograr el cierre de la herida, dado que la perfusión es adecuada», concluye el Dr. Suzuki.
P: ¿Cómo aborda el cuidado» paliativo » de heridas de úlceras por presión en el talón para pacientes terminales y postrados en cama?
A: El Dr. Brietstein ordena rutinariamente niveles de albúmina y prealbúmina. Empíricamente comienza al paciente con sulfato de zinc 220 mg al día, vitamina C 500 mg al día y un multivitamínico con minerales, y rutinariamente pide una consulta nutricional. Para estos pacientes, el Dr. Brietstein dice que es «extremadamente conservador», usando agentes de desbridado enzimáticos, hidrocoloides y solución de betadina en presencia de escaras.
Para un paciente que es verdaderamente terminal y no ambulatorio, o si el paciente o la familia opta por no recibir cuidados agresivos para las heridas, el Dr. Suzuki puede abogar por el cuidado paliativo de las heridas. Su régimen paliativo consiste en aplicar Betadina para «secar» y temporizar la escara del talón. Alternativamente, dice que se puede aplicar un hidrogel o un hidrocoloide un par de veces a la semana para desbridar la escara del talón de una manera autolítica indolora.
«Los cuidados paliativos no significan renunciar al paciente», aclara la Dra. Suzuki. «Seguiríamos proporcionando descarga para minimizar el dolor y evitar que las úlceras por presión empeoraran. También administraríamos analgésicos adecuados, incluso si el paciente no verbalizara o no pudiera verbalizar el dolor de su herida.»
El Dr. Fife está de acuerdo. Ella discute con el paciente y la familia lo que implicará el cuidado del paciente. Como señala, los cuidados paliativos están dirigidos al control del dolor y de las infecciones. Con estos pacientes, el Dr. Fife dice que el objetivo no es necesariamente la curación per se, sino más bien un enfoque en la comodidad y una reducción en el riesgo de infección. Por lo general, usa antimicrobianos tópicos para controlar la infección. El Dr. Fife dice que uno debe adoptar un enfoque agresivo para tratar el dolor.
P: ¿Tiene otras perlas en úlceras por presión en el talón?
A: Para cualquier paciente con úlcera por presión en el talón, el Dr. Suzuki se asegura de que los pacientes se sometan a una evaluación, con la ayuda de médicos de atención primaria y enfermeras de heridas/ostomía/ continencia, para úlceras por presión en otras áreas del cuerpo (hombros, caderas, nalgas, etc.). Si estos pacientes tienen úlceras en otras áreas, el Dr. Suzuki dice que pueden necesitar cojines para sillas de ruedas, colchones y/o capas de cama recetadas.
Cuando los pacientes con diabetes, particularmente aquellos con neuropatía periférica o isquemia de piernas, son hospitalizados, el Dr. Suzuki toma precauciones adicionales para monitorear sus talones. Ha descubierto que solo puede tomar unos pocos días de hospitalización para que estos pacientes de alto riesgo desarrollen úlceras de espesor total.
Como señala el Dr. Fife, la clave para el cuidado de las úlceras por presión en el talón es conocer el estado vascular del paciente. Si los pacientes tienen un estado vascular adecuado, dice que son candidatos para cualquier intervención agresiva en su arsenal. En su experiencia clínica, la Dra. Fife ha encontrado que la terapia de presión negativa para heridas es efectiva cuando se usa después del desbridamiento de úlceras por presión en el talón.
Si los pacientes no tienen un estado vascular adecuado, «entonces todas sus intervenciones están condenadas al fracaso», enfatiza el Dr. Fife.
» Podría terminar prolongando lo inevitable (una amputación), creando expectativas poco realistas para la familia y aumentando la probabilidad de desarrollar osteomielitis.»
Agrega que las úlceras por presión en el talón representan un riesgo de litigio significativo para los médicos de cuidado de heridas porque pueden resultar en amputaciones.
El Dr. Fife enfatiza que se debe evaluar el estado vascular al principio de la evaluación del paciente. Ella dice que el paciente y la familia deben tener una comprensión clara de la situación vascular y el resultado probable de la úlcera desde la primera visita.
Cuando se trata de pacientes con úlceras en el talón, la filosofía del Dr. Brietstein consiste en dirigir el tratamiento de manera conservadora a menos que el paciente esté bien perfundido, tenga osteomielitis o infección avanzada de tejidos blandos, que podría conducir a sepsis.
El Dr. Brietstein es Profesor Clínico en el Departamento de Geriatría del Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine en Davie, Florida. Es el Director Clínico del Centro de Curación de Heridas del Hospital Universitario en Tamarac, Florida. Es miembro del Consejo Asesor Editorial de HERIDAS y Manejo de Ostomía / Heridas.
El Dr. Fife es Profesor Asociado en el Departamento de Medicina, División de Cardiología en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston. Es Directora de Investigación Clínica en el Centro Memorial Hermann para la Curación de Heridas y Medicina Hiperbárica.
El Dr. Suzuki es el Director Médico del Centro de Atención de Heridas Tower en las Torres Médicas Cedars-Sinai. También forma parte del personal médico del Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles y es Profesor Visitante en la Universidad Médica y Dental de Tokio en Tokio, Japón.