Medicina experimental y Terapéutica

Introducción

Es probable que los pacientes con episodios de angina experimenten eventos cardíacos en los próximos dos años (1) y se beneficien de someterse a un procedimiento de vascularización (2).Se requiere investigación clínica para mejorar la evaluación de la causa del dolor torácico en pacientes con angina sospechada para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (3). En la actualidad, los diagnósticos erróneos ocurren con frecuencia; por ejemplo, las personas que presentan dolor torácico diagnosticado con afecciones no cardíacas representan un tercio de los casos diagnosticados con enfermedad cardiovascular en el tiempo de seguimiento(diagnóstico falso negativo de angina de pecho) (4). Por lo tanto, el diagnóstico y la evaluación de riesgos requieren mejoras para reducir la tasa de diagnósticos negativos falsos (5).

En general, cualquier paciente remitido a un cardiólogo con quejas de dolor torácico se somete a un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para detectar la posible presencia de angina(6). La evaluación diagnóstica adicional incluye el ECG de ejercicio (7). Además, la angiografía coronaria invasiva convencional es un método bien establecido y fiable para la detección de angina debida a cardiopatía coronaria, pero este método no se recomienda en estos pacientes debido a contraindicaciones, incluidos problemas en el lugar de acceso,alergias graves a agentes de contraste intravenosos, infarto de miocardio, arritmia y accidente cerebrovascular (8).

Las guías clínicas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomiendan el uso de angiografía coronaria por Tomografía Computarizada (CTCA) para el dolor torácico agudo (9). Para la detección de enfermedades cardiacas coronarias, considerando que la angiografía coronaria invasiva es el estándar de referencia, la CTCA tiene una especificidad >95%, una sensibilidad >85% y tasas predictivas positivas aceptables(rango, >93 y 81%) y negativas (rango, <2 y 9%) (8). Individuos con arritmia, obesidad y / o calcificación coronaria, la calidad de imagen en CTCA es pobre(10). El CTCA se relaciona con una exposición a radiación alta (20 mSv), que puede inducir cáncer. Aunque la dosis de radiación puede reducirse a 2 mSv, una reducción de la dosis de radiación siempre dificulta la calidad de la imagen (11). El coste de diagnóstico y la duración de la estancia hospitalaria para una persona que recibe CTCA son inferiores a los del «procedimiento de diagnóstico estándar» (12). Sin embargo, debido a la limitada disponibilidad de personal hospitalario capacitado y equipo médico en el Hospital Beijinganzhen, Capital Medical University (Beijing, China), se está comprometiendo a ofrecer CTCA a todos los pacientes de acuerdo con las directrices clínicas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención.

El objetivo principal del presente estudio fue comparar la detección de angina de pecho debida a cardiopatía coronaria mediante CTCA(CTCA y puntuación de calcio en arterias coronarias) con el «procedimiento de diagnóstico estándar» (evaluaciones clínicas, ECG y ECG de ejercicio)en pacientes chinos con dolor torácico remitidos a la clínica de dolor de acceso rápido del Hospital Anzhen de Beijing, Universidad Capital Medical (Beijing, China). El objetivo secundario del estudio fue investigar la sensibilidad y precisión de la CTCA con respecto al «procedimiento de diagnóstico estándar» a un nivel de evidencia de 3, sin conflicto de intereses.

Materiales y métodos

Aprobación y consentimiento ético para participar

El presente estudio se registró en el registro de investigación (www.researchregistry.com; número de identificación único 4232; fecha, 11 de enero de 2016). El protocolo (no. BAH/CL/01 / 16, de fecha 15 de diciembre de 2015, fue aprobado por la junta de revisión del Hospital AnzhenHospital de Beijing (Beijing, China). Todos los pacientes inscritos o sus familiares (tutores legalmente autorizados) habían firmado un formulario de consentimiento informado sobre imágenes radiológicas, patología, evaluaciones clínicas y publicación de datos de pacientes e imágenes personales (si las hubiera) en todos los formatos (copia impresa y/o formato electrónico), independientemente del horario y el idioma. El presente estudio se ajustó a la legislación de China, a las directrices de las Normas para la Notificación de Estudios de exactitud diagnóstica (STARD) de 2015 (13) y a la versión de 2013 de la Declaración de Helsinki (14).

Criterios de inclusión

Los pacientes ≥18 años se incluyeron en el estudio actual si se proporcionó el consentimiento informado por escrito. Cada paciente completó una hoja de información para el paciente a su llegada al hospital(15). Sobre la base de la información facilitada, se incluyó en el estudio a los pacientes con dolor torácico y sospecha de angina debida a una o varias cardiopatías coronarias, remitidos(por un funcionario médico del departamento de urgencias y/o del departamento de chequeo de cuerpo entero) a la clínica de dolor torácico de acceso terapéutico del Hospital Anzhen de Beijing, Universidad Médica Capital (Pekín, China) entre el 18 de enero de 2016 y el 1 de diciembre de 2017. Se proporcionan las características demográficas de todos los pacientes incluidos en el ensayo I.

Cuadro I. Características demográficas de los sujetos (n=2.426).

Criterios de exclusión

Se excluyó del estudio actual a los pacientes que se habían negado a someterse a un TACC, y aquellos con síndrome coronario agudo (hasta 100 días antes), fallo crónico de la conducción (o tasa de filtración glomerular ≤29,8 ml/min o creatinina de suero ≥251 µM/l) y a las pacientes embarazadas. Los pacientes que superaban el rango máximo de estatura y peso del escáner fueron excluidos del estudio. Los pacientes con angina confirmada o niveles altos de densitilipoproteína (HDL) de <20 mg/dl y colesterol total de>600 mg/dl fueron excluidos del presente estudio y sometidos a tratamiento dirigido por un cardiólogo (16). Se excluyó del estudio a los pacientes con reflujo gastroesofágico,enfermedad gastroesofágica y enfermedades que se confunden fácilmente con cardiopatías coronarias.

Diseño experimental

Un total de 2.426 pacientes fueron incluidos en el presente estudio transversal. El diagrama de flujo del estudio se presenta en la Fig. 1. Los pacientes habían superado una evaluación clínica con CTCA (16). En la clínica de dolor torácico de acceso rápido del Hospital de Beijing Anzhen, todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación clínica normal, como se describe a continuación, después de la inscripción.

Evaluación clínica

Determinación de síntomas

El dolor torácico subesternal provocado por estrés/esfuerzo emocional y aliviado por reposo y/o tratamiento con nitroglicerina se definió como angina típica. Se definió como angina atípica el dolor en el centro del pecho que no estaba asociado con el corazón y que se acompañaba de somnolencia, aumento de peso,aumento del apetito, sueño excesivo, cambios de humor, fatiga y/o debilidad,y que no se aliviaba con el descanso y/o la nitroglicerina. El dolor por espasmo esofágico y/o el dolor por compresión de la raíz cervical que se alivió con restand / o nitroglicerina se definió como dolor no anginal (17).

La presión arterial se midió con un asfigmomanómetro (Omron 8712; Omron Healthcare, Yakarta, Indonesia). La hipertensión se definió como una presión arterial diastólica de >90 mmHg y una presión arterial sistólica de >140 mmHg(18).

Análisis de sangre

Se tomó una muestra de sangre de todos los pacientes y se sometió a la detección de colesterol total, hipoproteína de baja densidad (LDL), HDL, creatinina sérica sanguínea, niveles aleatorios de plasmaglucosa, hemoglobina, porcentaje de hemoglobina glucosilada(valor normal, 6%) y niveles séricos de troponina (valor normal, 0,49 ng/ml) (16). La diabetes se definió como glucosa plasmática aleatoria de > 160 mg / dl. La hiperlipidemia se definió como niveles de colesterol total de > 240 mg/dl, LDL de>160 mg/dl y/o HDL de <40 mg / dl (18).

ECG

El tórax, los brazos y la parte inferior de las piernas fueron expuestos y se colocaron los electrodos, el ECG de 12 derivaciones y el ECG ejercitado se realizaron de acuerdo con el protocolo Bruce (16). Si el corazón latía en un ritmo regular, en el rango de 60-100 (específicamente 82) latidos perminutos y las ondas y los intervalos tenían valores normales, se consideraron ECG normal. La puntuación de la cinta de correr Duke se calculó de acuerdo con la siguiente consecuencia: Puntuación de la cinta de correr Duke = Tiempo de ejercicio (desviación del segmento ST de 5× en mm) (puntuación del índice de angina de 4×). La clasificación se realizó de acuerdo con la puntuación de la cinta de correr Duke, con una puntuación de ≥5 que indicaba un riesgo bajo, de -10 a +4 riesgo intermedio y ≤-11 riesgo alto de otros eventos cardíacos (19).

Puntuación de calcio de las arterias coronarias

Todos los pacientes incluidos fueron sometidos a una tomografía computarizada del corazón con haz de electrones (Philips Healthcare, Eindhoven, Países Bajos). Las imágenes radiológicas fueron analizadas por expertos(radiólogos con un mínimo de tres años de experiencia en análisis de imágenes) utilizando el software Estudio Multiétnico de Aterosclerosis(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,EE.UU.) para determinar la puntuación de Agatston y la presencia de calcio(18). Se estimó el valor normal del percentil de puntuación cálcica con respecto a la edad (Tabla II). La puntuación de Agatston y la presencia de calcio fueron interpretadas por un radiólogo (YH) que tenía al menos tres años de experiencia.

Tabla II. Estimación de la probabilidad de puntuación de calcio no nula para una población china.

CTCA

CTCA se realizó utilizando un escáner de TC de 256 cortes (Brilliance iCT; Philips Healthcare) utilizando el protocolo de retención de un solo brazo. Los pacientes con una presión arterial sistólica de> 110 mmHg y una frecuencia cardíaca de >60 latidos/min recibieron 0,5 mg de trinitrato de glicerilo público (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Beijing, China) antes del CTCA (16). Las coronariografías fueron interpretadas por médicos (WZ, WL y SC) con al menos tres años de experiencia utilizando la estación de trabajo del escáner. En el caso de un acuerdo entre los médicos, se llegó a un consenso sobre el procedimiento de revascularización tras la interpretación de un cardiólogo con al menos tres años de experiencia. Estenosis y angina significativas debidas a enfermedades cardíacas se definieron según la Tabla III(20).

Tabla III. Interpretación de la angiografía coronaria por tomografía computarizada y la puntuación de calcio de la arteria coronaria.

La puntuación de beneficios (la diferencia entre el beneficio posible y el posible daño asociado a cada procedimiento tras el procedimiento de revascularización) de las modalidades diagnósticas se evaluó mediante un análisis de curva de decisión de acuerdo con la siguiente ecuación (21):

BS = AC − (BC XD1−D),

donde BS es la puntuación de beneficio del procedimiento de diagnóstico adoptado para la detección de angina debida a enfermedad coronaria, A es el número de individuos con detección precisa de angina, B es el número de individuos sin detección precisa de angina, C es el número total de individuos sometidos al procedimiento y D es el nivel de confianza diagnóstica; por encima de este nivel, se podría recomendar el procedimiento de revascularización.

Costo

El costo del diagnóstico incluyó el costo de la utilización del departamento de emergencia y/o del departamento de revisión de cuerpo completo, el costo de las modalidades de diagnóstico y patología y los cargos por peritaje (12).

Análisis estadístico

Software InStat (GraphPad Software Inc.,La Jolla, CA, EE.UU.) se utilizó para el análisis estadístico. Se realizó un análisis unidireccional de la variación para comparar los resultados y el coste entre el «procedimiento de diagnóstico estándar» y el CTCA (22). Se realizó un análisis de correlación de Pearson para determinar la posible correlación entre los resultados del ECG de ejercicio y la interpretación del CTCA (23).Se consideró que P<0,01 indicaba significancia estadística.

Resultados

Evaluación clínica

En total, se identificó que 776 pacientes (32%) eran anormales en la evaluación clínica. Según los síntomas anginosos, 748 pacientes presentaban dolor no anginoso, 399 presentaban angina típica y 988 presentaban angina atípica. Por el contrario, el ECG de 12 derivaciones concluyó que 401 (17%)pacientes eran anormales. El ECG realizado concluyó que 356 (15%)pacientes tenían un riesgo bajo, 266 (11%) pacientes tenían un riesgo intermedio y 154 (6%) pacientes tenían un riesgo alto de más eventos cardiacos (Tabla IV). Un total de 1.420 pacientes (58%) se consideraron anormales de acuerdo con su puntuación de calcio coronario y CTCA. El CTCA concluyó que 658 (27%)pacientes presentaban enfermedad coronaria obstructiva y 762 (31%) enfermedad coronaria no obstructiva (Tabla V). El score de calcio de la arteria coronaria y el CTCA tuvieron una sensibilidad más alta con respecto al diagnóstico de angina de pecho por enfermedad coronaria en comparación con el «procedimiento de diagnóstico estándar» (P<0,0001).

Tabla IV. Resultados del procedimiento de diagnóstico estándar en la cohorte (n=2.426).

Tabla V. Resultados de calciumscore de arteria coronaria y coronariografía por tomografía computarizada en la cohorte(n = 2.426).

Resultados del ECG

Los resultados del ECG de 12 derivaciones solo se consideraron para pacientes con angina típica (Fig.2), mientras que para los pacientes asintomáticos, los ECG eran normales o no tenían ningún valor predictivo con respecto a la angina (Fig. 3). Los resultados del ECG de ejercicio no se correlacionaron con la interpretación del CTCA (r=0,8511; datos no mostrados).

Coste

El coste del «procedimiento de diagnóstico estándar» fue de 15.452±806 ¥/paciente y el de la TCCA con calciumscoring de arteria coronaria fue de 12.546±612 ¥/paciente (Fig.4).

El score de beneficios

El área de trabajo del diagnóstico que detectó angina por cardiopatía coronaria en una ocasión entre los procedimientos de diagnóstico adoptados fue en el orden de ECG <evaluaciones clínicas <ECG ejercido <score de calcio de arteria coronaria< CTCA. La evaluación clínica seguida de un electrocardiograma de 12 derivaciones y el electrocardiograma de ejercicio tuvieron un nivel de confianza de solo 5-35% para un proceso de revascularización y en >35%, hubo un riesgo de sobrediagnóstico.Sin embargo, el CTCA con el score de calcio de la arteria coronaria tuvo un nivel de confianza del 5-64% para el procedimiento de revascularización (Fig. 5).

Discusión

El presente estudio de gran población compara el uso de la CTCA y el procedimiento de diagnóstico estándar para el diagnóstico de pacientes que presentan dolor torácico con angina de pecho debido a enfermedad coronaria en una unidad de emergencia especializada en el Hospital de Beijing Anzhen, Capital Medical University. El procedimiento de diagnóstico estándar para el diagnóstico es invasivo y tuvo resultados más poco concluyentes (291 para síntomas anginosos, 154 para ECG y 99 para ECG de ejercicio) que el CTCA. Si la CTCA no está disponible para sujetos con resultados concluyentes del procedimiento de diagnóstico estándar para el diagnóstico de dolor torácico, el tratamiento adecuado es esquivo y el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta (3,24). En tales casos, se puede realizar una CA convencional; sin embargo, es un procedimiento invasivo, con más complicaciones y mayores posibilidades de diagnóstico negativo en comparación con la ACC (25). Sin embargo, el CTCA es un método de diagnóstico no invasivo y se puede utilizar para evitar que los pacientes se sometan a pruebas invasivas y estresantes para detectar angina de pecho (26). Con respecto a los resultados de la CTCA,es una modalidad de diagnóstico más deseable para la angina debida a cardiopatía coronaria.

El presente estudio analizó el beneficio de las modalidades de imagen mediante la evaluación de pruebas anatómicas vs.pruebas funcionales.Sin embargo, en estudios previos se comparan los resultados centrados en el paciente y en el médico (16,18,26).Además, algunos estudios informaron sobre ensayos controlados aleatorios que se adhirieron a las Pautas Consolidadas de Ensayos de Informes con tamaños totales de población de 3,427 (1), 562 (n, 332 vs.240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs. 2,069) (16) y 4,146 (n, 2,073 vs. 2,073)(26,27), y los estudios se realizaron con un seguimiento de 6 meses períodos con medicamentos. Cabe destacar que en estos estudios previos, los métodos de diagnóstico se utilizaron para el diagnóstico inicial y los datos de diagnóstico se evaluaron a partir de un diseño de aleatorización sin tratamiento; sin embargo, puede que no sea posible evaluar la sensibilidad y la precisión de cualquier método de diagnóstico utilizando dos grupos, ya que los parámetros demográficos serían diferentes entre los dos grupos, y la aleatorización solo puede ser apropiada para los estudios de tratamiento (28). Si estos estudios se siguen considerando ensayos aleatorizados, puede ser difícil determinar la fase, por ejemplo, Fase I (en voluntarios sanos; tamaño de la muestra, 20-100), Fase II (pacientes enfermos; tamaño de la muestra, 100-300) o Fase III (pacientes enfermos; tamaño de la muestra, 300-3. 000) (29); de acuerdo con el tamaño de la muestra, estos estudios no cumplen los criterios para un ensayo de fármacos aleatorizados. Además, en estos estudios no se aclara el papel de las modalidades diagnósticas en el diagnóstico inicial y durante los períodos de seguimiento de la(s) medicación (s). Con respecto al diseño del presente estudio, el estudio proporcionó una comparación exacta de la CTCA y el «procedimiento de diagnóstico estándar» para el diagnóstico de angina de pecho debida a cardiopatía coronaria.

En el 4% de los sujetos, los resultados del ECG fueron inconclusos. Sin embargo, el TACC proporcionó información sobre la enfermedad arterial coronaria obstructiva(27%) y no obstructiva (31%), como también se informó anteriormente (26). Con respecto a la especificidad de las modalidades de diagnóstico adoptadas por los médicos para el diagnóstico de pacientes con sospecha de angina, el procedimiento de diagnóstico estándar subestimó el posible riesgo de eventos cardíacos en pacientes con dolor torácico.

El costo del diagnóstico utilizando el procedimiento de diagnóstico estándar fue mayor que el del TCCA, ya que el primero incluye evaluaciones clínicas, ECG y ECG de ejercicio. La patología incluye varios tipos de pruebas, que son costosas, requieren mucho tiempo y son difíciles de realizar. El ECG es una prueba de primera línea y las directrices internacionales también sugieren esta prueba para cualquier posible angina debida a enfermedades cardíacas(12). Teniendo en cuenta los factores de costo, el ECG de ejercicio aumenta la carga financiera no deseada en pacientes de ingresos bajos y moderados.

Con respecto a las limitaciones del presente estudio, se debería haber evaluado la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas en comparación con un estándar de referencia (CA invasiva), que no se encuentra en el presente estudio. Sin un estándar de referencia, puede suponerse erróneamente que la mejor prueba diagnóstica es la única que detecta la mayor cantidad de anomalías en la población del estudio.Además, puede que no sea apropiado realizar una comparación cara a cara de la CTCA, que expone a los pacientes a la radiación, con otras modalidades de imagen. Además, el presente estudio no reportó eventos cardíacos en los pacientes después del diagnóstico. El presente estudio tampoco ha discutido el uso de los métodos diagnósticos para guiar la selección de estos fármacos (β-bloqueantes y/o gliceriltrinitrato) en el periodo de seguimiento. La aplicabilidad limitada de la puntuación de calcio de la arteria coronaria (45-84 años) es una limitación adicional. El factor de coste no es generalizado y se aplica al PEP.R. China solamente. Un gran número de pacientes llegaron al hospital durante el período de estudio y fueron manejados/tratados por un gran número de personal médico y paramédico; por lo tanto, no se conceden las garantías intra e interobservadores. El estudio también carece de análisis de subgrupos para identificar las posibles ventajas de la CTCA en pacientes con dolor torácico típico o atípico.

El presente estudio incluyó a 2.426 pacientes con dolor torácico remitidos a la clínica de dolor torácico de acceso rápido del Hospital BeijingAnzhen, Capital Medical University (Beijing, China). Puede concluirse que el coste del diagnóstico y la duración de la estancia hospitalaria por individuo son menores para el CTCA que para el «procedimiento de diagnóstico estándar». El presente estudio proporcionó información útil que puede mejorar los conocimientos actuales sobre los TAC y el «procedimiento de diagnóstico estándar» para el diagnóstico de angina de pecho debida a cardiopatía coronaria. Sin embargo, el hecho de que todos los pacientes con dolor torácico requieran un examen CTCA sigue siendo controvertido, en particular para aquellos con dolor torácico atípico. Después de todo, el riesgo potencial asociado con el CTCA es mayor que el de las evaluaciones clínicas,el ECG y el ECG de ejercicio. En general, el presente estudio es significativo para los pacientes con síndrome coronario no agudo que se presentan en las clínicas de dolor torácico, y puede proporcionar orientación sobre qué modalidad de diagnóstico se debe realizar primero, CTCA o «procedimiento de diagnóstico estándar».

En conclusión, de acuerdo con la curva de análisis de puntuación beneficiosa, la CTCA tuvo una mayor sensibilidad para el diagnóstico de angina debido a enfermedad coronaria y el costo fue menor que el diagnóstico de «procedimiento diagnóstico estándar». Con base en los resultados del presente estudio, se puede recomendar que solo se realice CTCA a pacientes hospitalizados con sospecha de angina remitidos a una clínica de dolor torácico y que no se sometan a las otras modalidades de imagen estresantes y al examen patológico aburrido.

Agradecimientos

No se aplica.

Financiación

No se recibió financiación.

Disponibilidad de datos y materiales

Los conjuntos de datos utilizados y / o analizados durante el presente estudio están disponibles en el autor para correspondencia en reasonablerequest.

Contribuciones de los autores

Todos los autores leyeron y aprobaron el envío previo del manuscrito. ZW contribuyó al diseño del estudio y la administración del proyecto. YH contribuyó a la curación de datos y al análisis formal. WL realizó el análisis estadístico. SC contribuyó con la curación de la información, y redactó, revisó y editó el manuscrito para el contenido intelectual.

Aprobación ética y consentimiento informado

El protocolo del presente estudio (no. BAH/CL / 01 / 16, con fecha de 15 de diciembre de 2015) fue aprobado por la junta de revisión del Hospital BeijingAnzhen (Beijing, China).

Consentimiento del paciente para la publicación

No procede.

Intereses en competencia

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.