Las metástasis peritoneales son una localización relativamente común de metástasis, en particular de tumores de abdomen y pelvis, que generalmente implican un pronóstico precario, a menudo con un impacto significativo en la paliación 1.
Terminología
Si las metástasis peritoneales son de origen epitelial (como la mayoría) y extensas, también se puede usar el término carcinomatosis peritoneal. Con menos frecuencia, las metástasis peritoneales surgen de líneas celulares mesodérmicas o linfoides, con sarcomatosis peritoneal o linfomatosis peritoneal, respectivamente, como los términos preferidos 1.
Epidemiología
La epidemiología de los pacientes con metástasis peritoneales refleja la de los pacientes afectados. Las primarias comunes incluyen 1,2:
- ovarian cancer
- gastric cancer
- esophageal cancer
- colorectal cancer
- appendiceal malignancies
- gallbladder carcinoma
- pancreatic carcinoma
- primary peritoneal malignancy
- hepatocellular carcinoma
- endometrial carcinoma 4
- extra-adrenal, intra-abdominal paraganglioma 5
- haematogenous spread
- breast cancer
- lung cancer
- malignant melanoma
- transitional cell carcinoma of the urinary tract 6
Presentación clínica
Las metástasis peritoneales aisladas suelen ser asintomáticas. La carcinomatosis peritoneal también puede ser asintomática, pero eventualmente, la mayoría de los pacientes comienzan a reportar síntomas que pueden variar de incómodos a debilitantes. Los síntomas incluyen 1:
- distensión abdominal debida a ascitis maligna
- motilidad intestinal anormal, resultante
- náuseas / distensión abdominal
- dolores intermitentes
- obstrucción intestinal (más común a causa de metástasis de cáncer colorrectal)
Patología
La afectación maligna del revestimiento peritoneal se produce a través de varias vías, que incluyen 1:
- siembra intraperitoneal e invasión directa: más frecuentes
- diseminación hematógena
- diseminación linfática: características radiográficas raras
Aunque las metástasis peritoneales son visibles en la ecografía, la RMN y, a veces, se implican en estudios con bario, la TC es la modalidad más utilizada para investigar a pacientes con sospecha de metástasis peritoneales o evaluar las complicaciones resultantes.
Ultrasonido
La ascitis maligna puede ser anecoica o tener ecos de bajo nivel, y ayuda en la identificación de depósitos 1. Los nódulos son de ecogenicidad intermedia, hipoecoicos en comparación con el peritoneo, mientras que la infiltración del omento resulta en hiperecogenicidad 1.
TC
Las metástasis peritoneales pueden variar en apariencia de invisibles a múltiples masas grandes, e históricamente la TC solo puede detectar el 60-80% de las metástasis peritoneales que luego se mostraron presentes en la cirugía, aunque estudios más recientes informaron tasas de detección de 85-93% 1,3. Las apariencias incluyen 1:
- engrosamiento y realce de los reflejos peritoneales (especialmente si son nodulares)
- nódulos de tejido blando
- varado y engrosamiento del omento (torta omental)
- varado y distorsión del mesenterio del intestino delgado
- ascitis, especialmente si está loculada
- calcificaciones 2 (particularmente en cistadenocarcinoma de ovario)
- son típicas las calcificaciones nodulares con el componente no calcificado
- calcificación nodal
El contraste intraperitoneal se ha investigado como una forma de mejorar la sensibilidad a la presencia de pequeños depósitos, y puede mejorar la detección, pero no se ha adoptado ampliamente 3.
RMN
La RMN puede ser muy sensible, probablemente más que la TC (85-90%) 1. Las metástasis peritoneales aparecen como un aumento de la mejora (mayor que el hígado), que se observa mejor después de 5-10 minutos 1.
Tratamiento y pronóstico
Las metástasis peritoneales per se no se tratan localmente, aunque el tratamiento sistémico puede tener algún efecto. Sin embargo, las complicaciones con frecuencia requieren tratamiento para la paliación:
- obstrucción intestinal: es posible que se requieran enterostomías de derivación
- ascitis maligna: drenaje ascítico repetido
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial depende del patrón dominante.
- el mesotelioma peritoneal es muy similar a la carcinomatosis peritoneal, pero por lo general no se conoce neoplasia primaria
- sarcomatosis peritoneal:si el tumor primario es de origen mesenquimatoso( p. ej. el sarcoma)
- más comúnmente metástasis de un sarcoma gastrointestinal 1
- peritoneal lymphomatosis
- más comúnmente metástasis de primario (por ejemplo, linfoma no Hodgkin) en otros lugares 1
- peritonitis / sepsis
- en la sepsis intraabdominal se puede observar engrosamiento suave y realce del peritoneo, con varamiento del omento y mesenterio, en la sepsis intraabdominal
- las calcificaciones benignas tienden a ser en forma de hoja, y las calcificaciones ganglionares en estos pacientes son menos frecuentes 2
- generalmente se obtienen fácilmente antecedentes de diálisis peritoneal o sepsis abdominal reciente
- tuberculosis peritoneal