Los servicios de atención incluidos eran bastante comparables en condiciones específicas. En todas las iniciativas que utilizaban un modelo de pago agrupado para la misma condición, los servicios de atención incluidos eran similares, independientemente del país. Por ejemplo, las iniciativas de atención de maternidad de los EE. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Nueva Zelanda (Principal Cuidador de maternidad) e Inglaterra (Pago combinado de la Vía de maternidad), todos incluyeron servicios prenatales, natales y posnatales. Lo mismo se aplica a las iniciativas centradas en la artroplastia total de las articulaciones (TJA).
Todas las iniciativas de TJA incluyeron la cirugía en sí, la prótesis y los servicios de atención posterior al alta, incluidos los reingresos y las complicaciones. En Suecia, la ortocopción también incluyó una visita prequirúrgica, lo que no era el caso en los otros modelos de TJA. Además, los servicios de atención incluidos para la mayoría de los paquetes se limitaban a un solo sector de atención, con la excepción del modelo de pago combinado de atención a largo plazo de Inglaterra, que incluía atención médica y atención social. En general, no se incluyeron servicios preventivos en los paquetes.
La definición del episodio difirió entre las condiciones. Los modelos de pago agrupados que se centran en una afección crónica generalmente definen un episodio de atención como un período de tiempo calendario. Por ejemplo, en ambos paquetes de atención de la diabetes (Países Bajos y Dinamarca), un episodio de atención es de 365 días. Los paquetes que cubren un procedimiento o tratamiento, como un reemplazo total de articulaciones (TJR), definieron su episodio de atención como el período de enfermedad o ciclo de atención. En los paquetes de RT, este episodio incluyó un período preoperatorio, un período de hospitalización y un período posterior al alta, con una duración variable de estos períodos. Los paquetes de TJA varían ampliamente en la forma en que cuantifican los episodios: En el modelo de ICPB, el período posterior al alta se maximiza en 180 días; en el modelo sueco, este período era de dos años, con una extensión a cinco años si se producía una complicación dentro de los primeros dos años.
Se aplicaron modelos de pago agrupados retrospectivos y prospectivos. Los pagadores y proveedores eligen entre dos estrategias principales para el flujo de pagos, a saber: 1) un precio establecido prospectivamente que se paga como un pago a la entidad responsable; o 2) pagos anticipados de FFS a proveedores individuales dentro del episodio con un período de conciliación retrospectivo. Entre las iniciativas de pago agrupado estudiadas, 10 utilizaron un modelo de pago agrupado retrospectivo, mientras que 12 eligieron un modelo de pago agrupado prospectivo. Una iniciativa (BPCI) incluía modelos de pago tanto retrospectivos como prospectivos.
Las propiedades de riesgo compartido, los métodos de ajuste del riesgo, la distribución y el vínculo con la calidad no se describieron bien en muchas iniciativas. Entre los trabajos de investigación e informes sobre iniciativas de pago agrupado, no se describieron las propiedades de riesgo compartido, los métodos de ajuste de riesgo y la distribución de la remuneración por los servicios de atención incluidos, o solo se describieron brevemente.
¿Qué Muestra la Evidencia Empírica Sobre el Impacto de los Modelos de Pago Agrupados?
Aproximadamente la mitad de las iniciativas de pago agrupadas se evaluaron empíricamente. En total, recuperamos 35 documentos que evaluaban 11 iniciativas de pago agrupadas. Hasta donde sabemos, las 12 iniciativas adicionales de nuestro estudio no han generado evidencia empírica disponible públicamente sobre su impacto en la calidad de la atención y el gasto médico. La mayoría de los estudios se realizaron en los modelos de pago combinados de los Estados Unidos, de los cuales el ICPB se evaluó con mayor frecuencia. Todos los estudios tenían un diseño observacional y las metodologías más comúnmente aplicadas fueron la medición previa y posterior sin un grupo de control, o el enfoque de diferencia en diferencia (es decir, la medición previa y posterior con un grupo de control). De los 35 documentos recuperados, 32 informaron los efectos del modelo de pago agrupado en la calidad de la atención; 32 informaron los efectos del modelo de pago agrupado en el gasto médico; y ningún documento informó los efectos del modelo de pago en la accesibilidad.
La mayoría de los estudios reportaron efectos positivos (de ahorro de costos) de los modelos de pago agrupados en el gasto médico. Veinte de los 32 estudios que evaluaron los efectos del modelo de pago agrupado en el gasto médico informaron un menor gasto médico y/o crecimiento del gasto en comparación con su grupo de control. El efecto varió ampliamente entre los estudios. Por ejemplo, el modelo de pago combinado de Suecia para reemplazos totales de cadera y rodilla produjo una disminución del 34 por ciento en el gasto médico promedio total, mientras que una iniciativa estadounidense dirigida a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes de Medicare reportó un ahorro de costos del 4.3 por ciento en comparación con los precios objetivo de BPCI.5 La única iniciativa en la que se observó un aumento del gasto médico fue el modelo holandés de pago combinado para la atención de la diabetes. Dentro de este modelo, el gasto médico total aumentó en los dos primeros años.6 No se dispone de evaluaciones sobre los efectos a largo plazo del modelo holandés de pago combinado para la diabetes.
Dieciocho estudios reportaron efectos positivos en la calidad de la atención, mientras que dos estudios reportaron efectos negativos. De los 32 artículos que informaron sobre el efecto de la iniciativa en la calidad de la atención, 18 informaron efectos positivos generales (pequeños) en las medidas de calidad de la atención, mientras que en 12 estudios no se demostraron mejoras de calidad (significativas). Algunos de estos 12 estudios tuvieron resultados mixtos: algunas medidas de calidad fueron ligeramente positivas, mientras que otras no se modificaron. Dos de los estudios relataron efectos negativos en la calidad de la atención prestada.
En todos los estudios se incluyeron medidas de proceso y de resultado. Muchas de las medidas del proceso se centraron en el cumplimiento de las directrices, como el porcentaje de pacientes que recibieron los chequeos necesarios. No se encontraron diferencias en el efecto sobre las medidas de proceso o resultado. Si se notificaron efectos positivos, se observaron principalmente tanto en las medidas de proceso como en las de resultados.
Las experiencias de los pacientes no se evaluaron regularmente en los estudios obtenidos. En los 35 estudios, rara vez se midieron las experiencias de los pacientes. Un estudio informó una mayor probabilidad de recomendar al cirujano dentro del grupo de pagos agrupados (94,4%) en comparación con el porcentaje promedio general (76.0%).7
El anexo 3 presenta hallazgos seleccionados de los estudios que muestran cómo los modelos de pago agrupado afectaron la calidad de la atención y el costo. (Para las conclusiones adicionales de cada una de las 23 iniciativas, véase el Apéndice.)