Abstract
Achromobacter xylosoxidans, subespecies denitrificans, es un gram negativo recientemente implicado como una causa emergente de la infección, tanto en inmunodeprimidos y inmunocompetentes poblaciones. En la literatura se reportan pocos casos que involucran múltiples sistemas corporales. El diagnóstico depende de los cultivos de muestras apropiadas, y el manejo generalmente es mediante la administración de antibióticos apropiados (generalmente agentes con actividad antipseudomonal). Reportamos un caso raro de neumonía por infección con este organismo, en un paciente con bronquiectasias preexistentes secundarias a aspiración crónica.
1. Introducción
La subespecie de Achromobacter xylosoxidans denitrificans es un bacilo gramnegativo recientemente emergente como agente causal de infección . La especie Achromobacter tiene muchas subespecies, de las cuales las más importantes clínicamente son los xilosoxidanos y los denitrificantes . Hay informes poco frecuentes de infecciones con este organismo que afectan a varios órganos (Tabla 1). Parece que un estado inmune disfuncional y / o daño estructural previo juega un papel en la patogenicidad Achromobacter xylosoxidans, subespecie denitrificante. Presentamos un caso raro de neumonía por este organismo en una mujer de 45 años con bronquiectasias secundarias a aspiración recurrente.
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2. Presentación del caso
Esta es una mujer blanca de 45 años de edad con antecedentes médicos de asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tratada con funduplicatura de Nissen en el pasado. Se presentó en nuestra clínica con tos crónica productiva de esputo verdoso. Mejoró con el uso previo de antibióticos de levofloxacina en varias ocasiones, pero sus síntomas reaparecían tan pronto como dejara de tomar los antibióticos. La radiografía de tórax en la evaluación inicial mostró un infiltrado bilateralmente más pronunciado en el lóbulo inferior derecho. Se obtuvo una tomografía computarizada de tórax que confirmó los infiltrados y mostró cambios bronquiectásicos bilaterales en los lóbulos inferiores (Figura 1). Su examen autoinmune dio negativo para artritis reumatoide y síndromes de Sjogren, sin embargo, sus inmunoglobulinas estaban elevadas y su antitripsina alfa-uno y su inmunoglobulina E (IgE) estaban en niveles normales. Su prueba de cloruro en el sudor era normal. Se sospechó aspiración crónica recurrente y un monitor de PH esofágico junto con manometría esofágica confirmaron nuestra sospecha de aspiración crónica secundaria a reflujo ácido severo con puntuación de DeMeéster elevada. Se realizó broncoscopia para descartar enfermedad obstructiva y para obtener muestras para descartar enfermedad micobacteriana. Los cultivos dieron positivo para un fuerte crecimiento de un no fermentador identificado más tarde como Achromobacter xilosoxidans, subespecie desnitrificante. Se evaluaron sensibilidades y la bacteria era sensible a levofloxacina, amikacina, cefepima, ceftazidima, gentamicina, meropenem, piperacilina/tazobactam, tobramicina y trimetoprima-sulfametoxazol. Se encontró resistencia al aztreonam, cefotaxima y ciprofloxacino, con un período de incubación de 5 días. Se iniciaron técnicas de limpieza de vías respiratorias con válvula de percusión y aleteo y terapia broncodilatadora con nebulizadores salinos hipertónicos. Comenzó un tratamiento de 3 semanas de levofloxacina, pero sus síntomas reaparecieron un mes después de suspender el antibiótico a pesar de las técnicas de limpieza de las vías respiratorias. Comenzó de nuevo con levofloxacina durante dos semanas más con buena respuesta clínica y sin recurrencia de los síntomas después de un total de 5 semanas de terapia antibiótica. La derivaron para una intervención quirúrgica para abolir la lesión continua en las vías respiratorias y detener el insulto por aspiración en las vías respiratorias.
3. Discusión
Achromobacter denitrificans es un fermentador aeróbico, no glucoso, bacilo gram negativo, flagelado y móvil y produce ácido a partir de xilosa . El género Achromobacter tiene múltiples subespecies: xylosoxidans, ruhlandii, piechaudii, denitrificans, spanius, insolitus y marplatensis. La mayoría de los clínicamente significativo de la subespecie son Achromobacter xylosoxidans y denitrificans . Se puede encontrar en la naturaleza en el suelo, y la subespecie xylosoxidans tiene una afinidad por las superficies acuáticas. Hay aislamientos clínicamente más significativos de la subespecie xylosoxidans en comparación con los denitrificantes en términos de incidencia de infección y variedad clínica. Los informes sobre infecciones con Achromobacter denitrificantes son raros como un patógeno emergente.
Hay una multitud de casos de infección del sistema respiratorio debido a Acromobacter xylosoxidans, subespecie xylosoxidans pero no denitrificantes . El primer caso notificado de neumonía debido a Achromobacter desnitrificantes se notificó en la India en un empleado masculino de 48 años de edad en una fábrica de productos químicos. Se aisló del esputo en dos ocasiones diferentes sin otros aislados concomitantes. Era sensible a meropenem, imipenem, piperacilina-tazobactam, ticarcilina, trimetoprim-sulfametoxazol y cefalosporinas de tercera generación. Se trató con éxito con dos semanas de meropenem . Nuestro caso es hasta la fecha el segundo caso reportado de Achromobacter xylosoxidans subespecie denitrificans. Otras infecciones notificadas en adultos incluyen meningitis, endocarditis, endocarditis con absceso de raíz aórtica , absceso renal , peritonitis relacionada con el catéter de diálisis peritoneal e infección en el lugar de salida (Tabla 1).
El diagnóstico depende del aislamiento del organismo dependiendo del sitio de la infección. Hasta ahora, hemos reportado aislados de septo, pus, líquido peritoneal y líquido cefalorraquídeo (Tabla 1). La identificación puede hacerse a través de métodos de cultivo estándar. En nuestro caso, las muestras de lavado broncoalveolar se han incubado en una placa de Agar Sanguíneo (TSA con 5% de Sangre de Oveja)/Agar MacConkey utilizando un sistema bioMérieux VITEK-2, incubado a 36-37 grados centígrados.
La población inmunodeprimida tiene un mayor riesgo de infección debido a especies de Acromobacter , sin embargo, como se observa en la Tabla 1, la mayoría de los pacientes no habían sido inmunodeprimidos abiertamente, pero pueden haber tenido condiciones predisponentes (enfermedad renal terminal, presencia de catéteres, etc.).). Ambos casos con afectación del sistema respiratorio tenían antecedentes de bronquiectasias. La primera fue probablemente secundaria a la tuberculosis, mientras que en nuestro caso es más probable que sea secundaria a la aspiración recurrente. Teorizamos que el tejido pulmonar bronquiectático dañado predispuso a la infección con este organismo. Esto se había ilustrado antes en que se sabe que las especies de acromobacter colonizan e infectan a los pacientes con fibrosis quística . En los otros casos reportados (Tabla 1), podemos observar que había daño estructural y/o cuerpo extraño: traumatismo previo, válvula protésica, catéter de diálisis peritoneal y cálculos renales. La patogenicidad de las especies de acromobacter se ha estudiado previamente con una capacidad demostrada para formar biopelículas y motilidad (a través de pili y flagelos), lo que puede potenciar las infecciones en el establecimiento de daños estructurales y dispositivos.
El tratamiento depende de la administración de agentes antibacterianos adecuados, pero la duración del tratamiento no está definida con exactitud debido a la falta de directrices específicas al respecto. Los casos notificados hasta el momento (Tabla 1) se habían tratado con diferentes regímenes, pero la respuesta más palpable fue a carbapenemos con duraciones de 2 a 14 semanas (Tabla 1). La sensibilidad de los aislados se describe a continuación en la Tabla 1, pero las especies de Achromobacter habían sido históricamente sensibles a los agentes antipseudomonales con varias tasas de éxito dependiendo del sitio de infección y la complejidad de los casos. Nuestro paciente se curó después de 5 semanas de terapia oral con levofloxacina (después del fracaso inicial después de tres semanas). El resultado es generalmente excelente con la eliminación de la infección.
4. Conclusión
Se deben investigar las causas raras de neumonía, ya que la detección adecuada puede facilitar un tratamiento antibacteriano preciso. Teorizamos que el daño estructural (bronquiectasias secundarias a aspiración crónica) juega un papel en la patogénesis de la neumonía en nuestro paciente. El manejo combinado con antibióticos y técnicas de limpieza de las vías respiratorias dio como resultado un resultado excelente.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses ni declaraciones financieras que anunciar.