Trevor Langford examina la anatomía y la fisiología del neuroma de Morton y revisa las herramientas de examen clínico y las técnicas de manejo basadas en evidencia.
El neuroma de Morton es un agrandamiento de las ramas nerviosas de los espacios intermetatarsianos del antepié. El nervio entre el tercer y cuarto metatarso (80-85%) es el más afectado y menos común es el nervio entre el segundo y tercer metatarso (10-15%) (ver figura 1)(1).
Sin embargo, es importante destacar que, dado que no se ha sufrido daño nervioso, el neuroma de Morton no se presenta como un neuroma típico. Por lo tanto, términos más apropiados como «atrapamiento del nervio intermetatarsiano» o «atrapamiento de Morton» pueden ser más adecuados a medida que el nervio se comprime entre las cabezas metatarsianas de la parte delantera del pie(2). Sin embargo, mientras que el término ‘atrapamiento’ debe ser reconocido, el neuroma de Morton será el término utilizado aquí, ya que este es el término utilizado en la literatura.
Figura 1: Localización frecuentemente diagnosticada de un neuroma
El Neuroma de Morton se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres, y aunque la tasa de incidencia es mayor en el grupo de edad de 40 a 50 años, también pueden verse afectados los adolescentes y los veinte años(3). El neuroma de Morton a menudo se diagnostica en atletas que usan calzado ajustado o en aquellos que colocan altas cargas en los pies, como en bailarines de ballet o corredores(4). En particular, los corredores que tienen una mayor extensión de la tercera articulación metatarsofalángica en relación con la cuarta articulación metatarsofalángica tienen una mayor incidencia de Neuroma de Morton(4).
Aunque las causas precisas del neuroma de Morton no están claras, la mayoría de las autoridades expertas coinciden en que el trauma repetitivo en el nervio digital plantar (ubicado entre el ligamento intermetatarsiano transversal y la fascia circundante) durante la carga física es probable que sea un factor clave.
Signos y síntomas
Es esencial conocer los signos y síntomas clínicos que los pacientes pueden describir durante un examen subjetivo. Estos pueden incluir un dolor sordo o agudo, entumecimiento u hormigueo, sensación de ardor, calambres o caminar con la sensación de «una piedra en el zapato» (1). Caminar y usar zapatos ajustados puede exacerbar los síntomas, mientras que es probable que quitarse el calzado junto con el descanso y el masaje alivie los síntomas(4). Es importante reconocer que un paciente puede describir diferentes presentaciones de dolor a lo largo del día. Después de la compresión (tal vez por calzado ajustado o después de una carga pesada), el dolor puede ser intenso durante cinco a diez minutos, seguido de un dolor sordo durante dos a tres horas(5).
Evaluación y diagnóstico
El neuroma de Morton se puede evaluar clínicamente a través de una variedad de pruebas. Investigadores del Hospital Universitario de Leicester han estudiado la sensibilidad y precisión de diferentes pruebas clínicas utilizadas para diagnosticar el neuroma de Morton(6). (La «sensibilidad» de una prueba se puede explicar como la proporción de personas que dan positivo para una condición entre las que realmente la tienen.)
Se incluyeron las pruebas (ver figura 2 y tabla 1) :
- El apretón del dedo pulgar/índice (96% de sensibilidad, 96% de precisión)
- Clic de Mulder (61% de sensibilidad, 62% de precisión)
- Apretón de pies (41% de sensibilidad, 41% de precisión)
- Percusión plantar (37% de sensibilidad, 36% de precisión)
- Percusión dorsal (33% de sensibilidad, 26% de precisión)
- Toque ligero y pinchazo (26% de sensibilidad, 25% de precisión)
Sin embargo, cabe destacar que, si bien la prueba de compresión del dedo índice del pulgar fue más sensible para diagnosticar un Neuroma típico de Morton, la prueba de clic de Mulders fue significativamente más efectiva prueba para diagnosticar los neuromas más grandes.
Figura 2: Resumen de sensibilidad de prueba (azul) y precisión (rojo)
Cuadro 1: Descripción de tres pruebas clínicas clave para el neuroma de Morton
| Nombre de la prueba | Descripción | Imagen |
|---|---|---|
| Prueba de compresión del dedo índice del pulgar | Esta prueba se realiza sujetando el antepié con una mano (sujetando las cinco cabezas de los metatarsianos con una mano) y luego aplicando presión en la parte superior e inferior del espacio intermetatarsiano con los dedos pulgar e índice de la otra mano. El dolor es indicativo del neuroma de Morton. |  |
| Prueba de clic Mulders | Aplique compresión en la parte delantera del pie sujetando las cinco cabezas de los metatarsianos con una mano, y luego aplique presión en el espacio intermetatarsiano utilizando el extremo suave de un martillo de tendón o un bolígrafo en la planta del pie. Un clic audible que coincide con el dolor es indicativo del neuroma de Morton. |  |
| Prueba de compresión del pie | Apretar el antepié con las manos izquierda y derecha y apretar los huesos metatarsianos con cualquiera de las manos y comprimir el nervio intermetatarsiano. El dolor es indicativo del neuroma de Morton. |  |
Las tres primeras pruebas de este estudio se detallaron en esta tabla debido a su mayor sensibilidad y precisión.
El neuroma de Morton se puede diagnosticar utilizando una ecografía o una resonancia magnética (RM). Una revisión sistemática y un metanálisis llevados a cabo por dos investigadores de la Universidad de Génova seleccionaron 14 estudios (de 277 artículos identificados) que midieron la precisión diagnóstica del neuroma de Morton(7). No se encontró diferencia significativa entre la ecografía diagnóstica y la RMN en la precisión del diagnóstico de dicha lesión. Sin embargo, se podría argumentar que una resonancia magnética es más sensible a la identificación de otros trastornos que el ultrasonido no puede identificar (como los descritos en el recuadro 1). Sin embargo, Merve et al establecieron que la especificidad para la RMN era menor para el neuroma de Morton (68%) en comparación con el ultrasonido (88%)(1). La especificidad se puede definir como la cantidad en la que una prueba de diagnóstico es específica para una afección en particular.
Recuadro 1: Condiciones del pie a utilizar como diagnóstico diferencial para el dolor en el antepié(5)
- Bursitis intermetarsial
- Rotura de placa plantar
- Capsulitis de la articulación metatarsofalángica
- Fracturas por estrés metatarsial
- Metatarsalgia
- Radiculopatía lumbar
- Síndrome del túnel tarsal
- Infracción de Frieberg
- Infección
- Tumores (como sarcoma sinovial)
- Callosidades dolorosas
- Nódulo reumatoide
- Neuropatía periférica
Tratamiento no quirúrgico
Todos se deben explorar medios no quirúrgicos antes de utilizar técnicas más invasivas para controlar esta afección. Es bien sabido que se puede utilizar una almohadilla metatarsiana para descargar el espacio intermetatarsiano durante la carga(8). Además, se deben evitar los zapatos de tacón alto, así como los zapatos con suela delgada, ya que pueden aumentar las fuerzas de compresión en la región de la parte inferior del pie. Si una almohadilla para pies no es efectiva después de tres meses de uso, las pautas actuales de NICE (Instituto Nacional de Excelencia Clínica) recomiendan la derivación a un ortopedista para recetar órtesis hechas a medida (8). Si la modificación del calzado y las órtesis son ineficaces, se justifica la remisión a un consultor con un interés especial en el pie.
Estudio de caso
Un informe de caso detalló el tratamiento de una corredora de 35 años que presentó dolor entre el tercer y cuarto espacio metatarsiano al caminar, correr y usar tacones (9). Fue diagnosticada con neuroma de Morton y había recibido una inyección de esteroides dos meses antes sin ningún efecto. Antes de someterse a la cirugía, el paciente fue remitido a un fisioterapeuta para una evaluación. El dolor aumentó a 6/10 (escala EVA de 0-10) durante la carga y se calmó rápidamente mientras descansaba. La modificación del calzado y las órtesis se aplicaron y habían ayudado, pero no fueron efectivas a largo plazo. El paciente dejó de correr y usar tacones por completo, y evitó las escaleras debido al dolor. Estaba ansiosa por volver a correr.
El examen indicó un resultado positivo en la prueba de compresión de los dedos pulgar e índice. El dolor del paciente se reprodujo al aplicar presión del cuarto hueso metatarsiano, desde la parte superior del pie, sobre el hueso cuboide. El fisioterapeuta identificó hipomovilidad en la mitad del pie, que contribuía a la presión en el antepié lateral, y aplicaba presión al tercer nervio digital plantar durante la postura y el empuje del dedo del pie.
El tratamiento inicial incluyó un deslizamiento de movilización plantar de grado cuatro de la articulación talonavicular durante cuatro minutos. A continuación, el paciente relató una reducción del dolor en el espacio entre el tercer y el cuarto metatarso a la palpación. El paciente fue instruido en técnicas de auto-movilización para hacer en casa. Después de seis tratamientos centrados en movilizaciones de la parte media del pie para restaurar la biomecánica normal del pie, el dolor se había aliviado y para la sesión 12 (tres meses después de la presentación inicial) el paciente había completado una carrera de dos millas y llevaba tacones sin dolor.
Manejo quirúrgico
En la literatura científica se ve comúnmente que los medios conservadores para el tratamiento del neuroma de Morton son ineficaces, y que la inyección de esteroides o la escisión quirúrgica son más efectivas, o de hecho, la única solución. Para probar esto, los investigadores asignaron al azar a ochenta y dos pacientes que habían sido diagnosticados con neuroma de Morton a un grupo de modificación de calzado (con órtesis) solamente o a una modificación de calzado con una inyección de esteroides en la evaluación inicial(10).
En general, hubo una diferencia significativa entre los dos grupos a los tres, seis y doce meses de seguimiento, y los pacientes que recibieron modificación del calzado más inyección de esteroides quedaron más satisfechos. En la revisión de 12 meses, el 83% de los pacientes que recibieron una inyección de esteroides no tenían dolor o habían tenido alivio del dolor. Esto contrasta con el 63% de los pacientes que tenían aparatos ortopédicos con modificación de calzado. Sin embargo, cuando se analizaron en profundidad los resultados obtenidos durante doce meses, no fueron estadísticamente significativos con respecto a los obtenidos en el grupo de modificación de calzado solamente.
Barratt y sus colegas han sugerido que, aunque las inyecciones de esteroides pueden proporcionar un alivio temporal, su efectividad a largo plazo es cuestionable(2). El daño al tejido graso circundante y a la placa plantar (un ligamento engrosado que funciona para evitar que los dedos de los pies se hiperexpan) es posible a largo plazo. Además, se deben evitar las técnicas de inyección de alcohol para evitar daños a los tejidos neurales y circundantes, y se ha demostrado que tienen resultados pobres a largo plazo.
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para tratar esta afección, como la escisión del neuroma o la liberación de ligamentos intermetatarsianos(5). Para extirpar la lesión, se puede hacer una incisión en la parte superior o en la planta del pie, cada una de las cuales presenta complicaciones variables(5). Una complicación con un abordaje desde la parte inferior del pie es la formación de tejido cicatricial, que puede ser doloroso cuando se somete a presión. Otra restricción es que el soporte del peso está limitado por dos semanas, mientras que una incisión desde la parte superior del pie permite el soporte temprano del peso (3).
Un protocolo de recuperación normal después de la cirugía en la parte superior del pie, es de dos semanas en un zapato postoperatorio, con la extracción de puntos después de dos semanas. Después de tres a cuatro semanas, el paciente puede cambiarse a un zapato normal y luego reanudar el deporte dentro de cuatro a seis semanas (5). Sin embargo, una incisión desde la parte inferior del pie requiere que los puntos permanezcan durante dos semanas adicionales y, por lo tanto, prolonga el protocolo de recuperación.
A pesar de la posibilidad de una serie de complicaciones después de la cirugía para la escisión de un Neuroma de Morton, los estudios sugieren que el 80-96% de los pacientes informan que están satisfechos con el resultado general(5). Algunas de las complicaciones que se produjeron surgieron de la formación de cicatrices queloides (2,2%), que se presentan como áreas duras o gomosas elevadas por encima del nivel de la superficie de la piel, que pueden ser brillantes y sin vello. Una cicatriz queloide puede ser dolorosa o picar y, a veces, no se presenta hasta meses después de la cirugía. Además, puede restringir el movimiento en una articulación. También se ha informado de que más del 30% de los casos reportaron entumecimiento en los dedos de los pies relevantes y presentan un signo de Tinel positivo(11). Además, existe un riesgo de infección de heridas, según lo informado por el 1,1% de los casos(5). Además, existe un riesgo de formación recurrente del neuroma, y los pacientes deben ser informados de ello.
Resumen
En resumen, si bien los resultados para el neuroma de Morton son prometedores después de la cirugía, en opinión de este autor, es el papel del fisioterapeuta o terapeuta deportivo tratar de manera efectiva explorando todas las opciones conservadoras antes de derivar para la cirugía. Si la cirugía está indicada, se recomienda mantener el acondicionamiento corporal general a través de ejercicios sin carga durante el período de rehabilitación.
- Pain Phys, 2016, Feb, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J of Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- La J de Cirugía de Pie y tobillo, agosto de 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, agosto de 2015, 25, 8,2254-2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- Am Orto Soc de pie y tobillo, julio de 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, julio de 2002, 10, 1, 45-50.