La teoría de HRO surgió de la Teoría de Accidentes Normales, lo que llevó a un grupo de investigadores de la Universidad de California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin y Karlene Roberts) a estudiar cómo las organizaciones que trabajan con sistemas complejos y peligrosos funcionan sin errores. Investigaron tres organizaciones: portaaviones nucleares de los Estados Unidos (en asociación con el Contraalmirante (ret.) Tom Mercer en el USS Carl Vinson), el sistema de Control de Tráfico Aéreo de la Administración Federal de Aviación (y la aviación comercial en general), y las operaciones de energía nuclear (reactor Diablo Canyon de Pacific Gas and Electric).
El resultado de este trabajo inicial fueron las características definitorias de HROs hold in common:
- Hipercomplejidad: variedad extrema de componentes, sistemas y niveles.
- Acoplamiento apretado: interdependencia recíproca entre muchas unidades y niveles.
- Diferenciación jerárquica extrema: múltiples niveles, cada uno con sus propios mecanismos de control y regulación elaborados.
- Gran número de tomadores de decisiones en redes de comunicación complejas, caracterizadas por la redundancia en los sistemas de control e información.
- Grado de rendición de cuentas que no existe en la mayoría de las organizaciones: el desempeño deficiente o las desviaciones de los procedimientos estándar tienen graves consecuencias adversas.
- Alta frecuencia de retroalimentación inmediata sobre decisiones.
- Factores de tiempo comprimido: los ciclos de las actividades principales se miden en segundos.
- Más de un resultado crítico que debe ocurrir simultáneamente: la simultaneidad significa tanto la complejidad de las operaciones como la incapacidad de retirar o modificar las decisiones de las operaciones.
Es importante tener en cuenta que muchas organizaciones muestran algunas de estas características, pero las HRO las muestran todas simultáneamente.
Los teóricos de Accidentes normales y HRO coincidieron en que la complejidad interactiva y el acoplamiento estrecho pueden, teóricamente, conducir a un accidente del sistema. Sin embargo, tienen opiniones diferentes sobre si esos accidentes del sistema son inevitables o manejables. Los accidentes graves en operaciones peligrosas y de alto riesgo se pueden prevenir mediante una combinación de diseño organizacional, cultura, gestión y elección humana. Los teóricos de ambas escuelas ponen mucho énfasis en la interacción humana con el sistema como causa (NAT) o prevención (HRO) de un accidente del sistema. La teoría de la organización de alta confiabilidad y los HRO a menudo se contrastan con la Teoría de Accidentes Normales (NAT) de Charles Perrow (ver Sagan para una comparación de HRO y NAT). NAT representa el intento de Perrow de traducir su comprensión del desastre en la instalación nuclear de Three Mile Island en una formulación más general de accidentes y desastres. El libro de Perrow de 1984 también incluía capítulos sobre plantas petroquímicas, accidentes de aviación, accidentes navales, accidentes de » sistemas terrestres «(rotura de presas, terremotos) y accidentes» exóticos » (ingeniería genética, operaciones militares y vuelos espaciales). En Three Mile Island, la tecnología estaba estrechamente acoplada debido a procesos dependientes del tiempo, secuencias invariantes y holgura limitada. Los eventos que se propagaron a través de esta tecnología fueron concatenaciones invisibles que eran imposibles de anticipar y se expandieron en cascada de una manera interactivamente compleja. Perrow planteó la hipótesis de que, independientemente de la eficacia de la gestión y las operaciones, los accidentes en sistemas que se caracterizan por un acoplamiento estrecho y una complejidad interactiva serán normales o inevitables, ya que a menudo no se pueden prever ni prevenir. Esta visión pesimista, descrita por algunos teóricos como descaradamente determinista tecnológicamente, contrasta con la visión más optimista de los defensores de HRO, que argumentaron que las organizaciones de alto riesgo y alto riesgo pueden funcionar de manera segura a pesar de los peligros de los sistemas complejos. A pesar de sus diferencias, la NAT y la teoría de la organización de alta confiabilidad comparten un enfoque en los fundamentos sociales y organizacionales de la seguridad del sistema y la causalidad/prevención de accidentes.A medida que la investigación continuó, surgió un cuerpo de conocimiento basado en el estudio de una variedad de organizaciones. Por ejemplo, el sistema de comando de incidentes de incendio, la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Loma Linda y el Operador del Sistema Independiente de California se estudiaron como ejemplos de HROs.
Aunque pueden parecer diversas, estas organizaciones tienen varias similitudes. En primer lugar, operan en entornos sociales y políticos implacables. En segundo lugar, sus tecnologías son arriesgadas y presentan el potencial de error. En tercer lugar, la gravedad y la escala de las posibles consecuencias de los errores o errores impiden el aprendizaje a través de la experimentación. Por último, todas estas organizaciones utilizan procesos complejos para gestionar tecnologías complejas y trabajos complejos para evitar fallos. Las HRO comparten muchas propiedades con otras organizaciones de alto rendimiento, incluido personal altamente capacitado, capacitación continua, sistemas de recompensa efectivos, auditorías de procesos frecuentes y esfuerzos de mejora continua. Sin embargo, otras propiedades, como un sentido de vulnerabilidad en toda la organización, un sentido de responsabilidad y rendición de cuentas ampliamente distribuido por la confiabilidad, una preocupación generalizada por percepciones erróneas, conceptos erróneos y malentendidos que se generalizan en un amplio conjunto de tareas, operaciones y suposiciones, pesimismo sobre posibles fallas, redundancia y una variedad de comprobaciones y contrarreferencias como precaución contra posibles errores, son más distintivas.
Definir una alta confiabilidad y especificar lo que constituye una organización de alta confiabilidad ha presentado algunos desafíos. Roberts propuso inicialmente que las organizaciones de alta confiabilidad son un subconjunto de organizaciones peligrosas que han disfrutado de un historial de alta seguridad durante largos períodos de tiempo. Específicamente, argumentó que: «Uno puede identificar este subconjunto respondiendo a la pregunta, «¿cuántas veces pudo esta organización haber fallado, resultando en consecuencias catastróficas que no lo hizo?»Si la respuesta es del orden de decenas de miles de veces la organización es «alta confiabilidad «» (p. 160). Las definiciones más recientes se han basado en este punto de partida, pero han enfatizado la naturaleza dinámica de la producción de confiabilidad (i. e., buscando constantemente mejorar la confiabilidad e interviniendo tanto para prevenir errores y fallas como para hacer frente y recuperarse rápidamente en caso de que los errores se manifiesten). Algunos investigadores ven a los HRO como una búsqueda de confiabilidad en lugar de como un logro de confiabilidad. Las organizaciones que buscan confiabilidad no se distinguen por sus errores absolutos o tasa de accidentes, sino más bien por su «gestión efectiva de tecnologías innatamente riesgosas a través del control organizacional tanto del peligro como de la probabilidad» (p. 14). En consecuencia, la expresión «alta fiabilidad» ha llegado a significar que el alto riesgo y la alta eficacia pueden coexistir, para las organizaciones que deben tener un buen desempeño en condiciones muy difíciles, y que se requiere un esfuerzo intensivo para hacerlo.
Mientras que la investigación inicial se centró en las industrias de alto riesgo, muchos otros expresaron interés en organizaciones de alta confiabilidad y trataron de emular su éxito. Un punto de inflexión clave fue la reconceptualización de Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe y David Obstfeld de la literatura sobre alta confiabilidad. Estos investigadores revisaron sistemáticamente la literatura de casos de estudio sobre HRO e ilustraron cómo la infraestructura de alta confiabilidad se basaba en procesos de atención plena colectiva que se indican por una preocupación por el fracaso, la renuencia a simplificar las interpretaciones, la sensibilidad a las operaciones, el compromiso con la resiliencia y la deferencia a la experiencia. En otras palabras, las HRO se distinguen por sus esfuerzos para organizarse de manera que aumenten la calidad de la atención en toda la organización, mejorando así el estado de alerta y la conciencia de los detalles de las personas para que puedan detectar formas sutiles en las que los contextos varían y requieren una respuesta contingente (es decir, atención plena colectiva). Esta construcción fue elaborada y refinada como organización consciente en las ediciones de 2001 y 2007 de Weick y Sutcliffe de su libro Managing the Unexpected. La organización consciente forma una base para que las personas interactúen continuamente a medida que desarrollan, refinan y actualizan una comprensión compartida de la situación que enfrentan y sus capacidades para actuar en función de esa comprensión. La organización consciente activa acciones que previenen y contienen errores y crisis y requiere que los líderes y sus empleados presten mucha atención a la configuración de la infraestructura social y relacional de la organización. Establecen un conjunto de procesos y prácticas de organización interrelacionados, que contribuyen conjuntamente al sistema (p. ej., equipo, unidad, organización) cultura general de seguridad.