Discusión
En los últimos años hemos visto el establecimiento de la ESS como una técnica de elección para el cierre de la fuga de LCR, vista como una técnica menos invasiva con menos morbimortalidad, excelente visión del campo quirúrgico y una mayor tasa de éxito (alrededor del 95%), reemplazando las técnicas habituales, como las intervenciones transcraneales y extracraneales que tuvieron una tasa de éxito del 70% con morbilidad significativa (anosmia fue una secuela permanente) . Es un enfoque quirúrgico común en la nariz del cirujano que no requiere instrumentos específicos para la intervención. Sin embargo, es necesario realizar un buen entrenamiento en las técnicas endoscópicas endonasales para obtener buenos resultados quirúrgicos y evitar complicaciones. Y una forma de lograr estos objetivos es la organización de equipos de neurocirujanos y otorrinolaringólogos para compartir experiencias y conocimientos para el manejo de la patología de la base del cráneo .
La presencia de rinorrea en LCR conlleva un riesgo significativo para la vida del paciente . La confirmación clínica debe realizarse mediante inspección nasal y determinación de marcadores del LCR, como la β2-transferrina , que tiene una alta especificidad y sensibilidad, o la proteína β-traza, económica y altamente específica con alta sensibilidad. Una fístula en LCR conlleva un riesgo de meningitis bacteriana a largo plazo, aproximadamente el 40%, situación que puede empeorar cuando la curación de la reparación es insuficiente, cuando se deja un drenaje lumbar, o la administración de antibióticos profilácticos que aumentan la resistencia bacteriana y promueven la infección .
El neumocéfalo es otra complicación importante en los defectos de la base anterior del cráneo, y se debe al contacto directo entre la cavidad nasal y la cavidad intracraneal. La aparición rápida de dolor de cabeza y signos neurológicos, los cambios en el estado mental hasta el coma deben alertar. En los dos pacientes que tenían un neumocéfalo grave, la TC confirmó la presencia de aire intracraneal y el tracto fistuloso a través del techo etmoide hacia la cavidad nasal. Es causada por un mecanismo de válvula esférica que permite la entrada de aire pero no la salida, o por fugas de LCR, que crean una presión negativa con la posterior entrada de aire . Los cierres de ambas fístulas se realizaron con una técnica de base, colocando un mucopericomdrio combinado con injerto de cartílago y sellando con pegamento de fibrina sin punción lumbar. La TC de seguimiento certificó la resolución progresiva del neumocéfalo y confirmó el cierre de las fugas de LCR.
La identificación del sitio es necesaria para una reparación quirúrgica exitosa. La TC, con y sin contraste, y la exploración endoscópica nasal son la forma más común de localizar la fístula, y cuando no se muestra correctamente, la cisternografía por TC es una prueba útil .
En la fístula iatrogénica quirúrgica del LCR, es necesario limpiar y controlar el sangrado nasal que se produce en el campo quirúrgico para localizar y cerrar adecuadamente la fístula. Cabe destacar el riesgo que existe con el uso de cuchilla microdebridora en FESS, debido al corte rápido y agresivo que expone la base del cráneo a lesión iatrogénica, en esta zona es común el uso de material menos agresivo pero debemos recordar que las lesiones de la base del cráneo pueden ocurrir con cualquier instrumento o técnica . Observamos en un paciente una lesión iatrogénica grande en la región etmoide después de la cirugía nasal endoscópica como resultado del uso de una cuchilla microdebridora, que fue reparada en un segundo intento. En general, las fístulas iatrogénicas de LCR después de la FESA son pequeñas, y como se mencionó anteriormente, el tamaño del defecto es el factor determinante, para la necesidad de las capas adicionales y las estructuras de soporte.
La observación en uno de nuestros pacientes con fístula de LCR espontánea de la presencia de hipertensión intracraneal idiopática, nos ha llevado a considerar la necesidad de un estudio previo como la búsqueda de un síndrome de sella vacío . Presencia de obesidad por índice de masa corporal u observación de hipertensión intracraneal por estudio oftalmológico.
Se han utilizado muchos materiales para sellar la fístula, y hemos recurrido a muchos. El mucopericondrio y el cartílago en nuestros pacientes fueron capaces de sellar la fístula, y estamos de acuerdo con Hegazy , que informa que el material utilizado en el cierre de la fístula no es importante para el éxito de la intervención, incluso en grandes defectos de elegir un material adecuado es importante . La mayoría de los autores recomiendan obtener injertos de las fosas nasales que se pueden obtener fácilmente de los cornetes, el tabique nasal o el piso de la nariz, pero si no se puede obtener, la fascia temporal sigue siendo el lugar más apropiado. De cualquier manera , cada fístula debe tratarse de una manera única, y el cirujano debe conocer las diferentes opciones para resolver el problema.
La controversia radica en la técnica de colocación del injerto. Las técnicas Onlay y underlay se utilizan dependiendo del tamaño de la fístula, y ambas tienen resultados similares cuando se usan correctamente . Determinar el tamaño de la fístula es importante. Para ello utilizamos curetas de diferentes tamaños que las que utilizamos en la cirugía hipofisaria tratando de cortar el injerto para formar un doble defecto. Si es necesario, use una capa de cartílago septal para proporcionar un mejor manejo cuando se inserta en el defecto. Preferimos realizar la técnica de base, como técnica segura, porque la base del cráneo es la que sostiene el injerto en su lugar. Además, para prevenir una hernia cerebral, coloque un pedazo de cartílago que le dé fuerza para obstruirse con pericondrio. En fugas pequeñas donde es técnicamente imposible la técnica de «capa inferior», realizamos la técnica onlay. Es ampliamente aceptado que los defectos grandes se tratan preferiblemente con técnica de base, y recomendamos que se coloquen en la fístula mediante un trozo de cartílago, que se puede obtener del tabique nasal. Esto da fuerza al injerto de pericondrio y evita la hernia cerebral. Es importante promover la osteogénesis el legrado se realiza con un curetas de defecto óseo bordes que vamos a cerrar. Las técnicas Onlay están reservadas para pequeños defectos, o cuando la técnica underlay no es posible.
No utilizamos fluoresceína intratecal para complicaciones graves que pueden surgir. Creemos que el drenaje lumbar puede aumentar la morbilidad y la estancia hospitalaria. Para observar la fuga durante la cirugía, fomentamos el aumento de la presión intracraneal al aumentar la presión en el abdomen que nos permite localizar la fuga de LCR como un flujo de líquido transparente y transparente.
Al igual que otros autores , reservamos el drenaje lumbar para pacientes con presión intracraneal elevada y las medidas conservadoras, como reposo en cama, elevación de la cabeza, evitación de actividades de esfuerzo , son suficientes para asegurar el sellado de la fuga. Un área de controversia con respecto al manejo implica el uso de técnicas de desviación de LCR, como el drenaje lumbar. Algunos autores plantean la hipótesis de que, independientemente de la técnica de reconstrucción, los pacientes con aumento de la presión del LCR tienen un mayor riesgo de fuga de LCR persistente o recurrente en el sitio de reconstrucción o en otro lugar a lo largo de la base del cráneo. Mientras que algunos grupos no favorecen el uso del drenaje lumbar perioperatorio porque las tasas de cierre pueden no mejorar y el miedo a provocar neumocéfalo, otros usan el drenaje lumbar para medir la presión intracraneal y seleccionar a los pacientes para el desvío permanente del LCR .
El uso de antibióticos en la cirugía de la base del cráneo es controvertido, sin embargo, la penicilina y los macrólidos se utilizan en la fase postoperatoria de la cirugía endoscópica de senos paranasales, y aunque el riesgo de meningitis debe compensarse con el riesgo de resistencia a los antibióticos, recomendamos una cobertura antibiótica en casos de fístulas iatrogénicas. Al igual que otros autores, recomendamos el uso de ceftriaxona . La hospitalización debe prolongarse solo el tiempo en que el paciente recibe un antibiótico monitorizado e intravenoso, aunque algunos autores recomiendan que el paciente sea dado de alta un día después de la intervención .