Discusión
La osteoporosis senil y posmenopáusica es el factor predisponente más común para la FI. Sin embargo, puede haber varios otros factores de riesgo involucrados (Tabla 4). La deficiencia de vitamina D debida a una enfermedad hepática o renal, una ingesta dietética insuficiente, una exposición reducida a la luz solar o un defecto a nivel de los receptores de vitamina D, el hiperparatiroidismo secundario o terciario son las causas subyacentes de FI. El aumento de la PTH puede ocurrir como una respuesta secundaria a la hipocalcemia o hipofosfatemia , lo que resulta en una homeostasis mineral alterada en los huesos y lo hace débil y susceptible de fractura con una fuerza nominal.
Cuadro 4
Causas subyacentes comunes de fracturas por insuficiencia
Un paciente típico presenta dolor continuo en múltiples sitios (cadera, región pélvica y otras áreas con peso son comunes), estilo de vida sedentario, obesidad mórbida (índice de masa corporal > 30) y estrés obvio. Los factores de riesgo de osteoporosis son la vejez, la menopausia, la insuficiencia renal crónica, la osteomalacia y la terapia con dosis altas de corticosteroides . Aunque el FI se ve comúnmente en la rama púbica, el fémur proximal, el cuello escapular y las vértebras, también pueden ocurrir en otros sitios poco comunes. Nuestros cinco casos reportados en sitios tan inusuales enfatizan que un alto índice de sospecha y la conciencia clínica sobre la entidad del FI deben estar presentes en la mente de los médicos tratantes, para llegar a un diagnóstico temprano. Como el cuello femoral es una zona de transmisión de fuerza excesiva, los IF del cuello femoral se notifican comúnmente con una variedad de etiología subyacente, pero los IF de trocánter menor no se describen en la literatura. Huang et al. en 2012 se informó de una serie de 17 fracturas esternales postmenopáusicas; todos los casos se asociaron a osteoporosis y factores de riesgo como EPOC, lupus eritematoso sistémico y consumo de esteroides. Creemos que nuestro caso no 3 tenía hueso osteoporótico debido a la ingesta crónica de esteroides y el estrés repetido debido a una tos crónica precipitó la fractura. Los casos de IFS sacros se presentan como dolor lumbar en el embarazo y en ancianos. Se ha observado que imitan otras afecciones, como la estenosis espinal, la infección de las articulaciones sacroilíacas y la enfermedad ósea metastásica. Lawson et al. en 1984 se revisaron 10 casos de naviculares accesorios dolorosos con aumento de la actividad en imágenes de MDP de 99mTc y características histológicas sugestivas de fracturas después de la escisión. Debido al advenimiento de mejores técnicas de diagnóstico por imágenes, estos casos ahora se pueden diagnosticar temprano y tratar mejor con menos morbilidad. La terapia con bisfosfonatos a largo plazo se ha relacionado con un riesgo definido de eje femoral sub-trocantérico y fracturas femorales atípicas .
Por lo general, el SI se presenta bilateralmente en un patrón simétrico, pero también puede presentarse como lesiones unilaterales o asimétricas. En casos de osteoporosis grave, estas fracturas también pueden ocurrir espontáneamente.
Estos pacientes con FI deben someterse a análisis de sangre para comprobar los niveles de PTH y vitamina D sérica (sospecha de insuficiencia de enfermedad). Además de la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG), también se deben realizar funciones hepáticas y renales para determinar las causas (sospechar mieloma múltiple o malignidad). También se debe realizar un estudio esquelético utilizando radiografías digitales que involucren los sitios dolorosos. Las medidas conservadoras, como el control del dolor, el soporte sin peso seguido de la rehabilitación física gradual, son el pilar del tratamiento de un FI. La curación de estas fracturas generalmente ocurre dentro de los 4 meses de la terapia médica. Si los niveles séricos de vitamina D son bajos o elevados, solo se encuentran niveles de PTH, la suplementación con vitamina D, la evitación de actividades estresantes, la modificación del estilo de vida y el tratamiento de la causa deberían ser suficientes para aumentar los niveles de vitamina D a su valor normal, normalizando posteriormente los niveles de PTH. Por otro lado, si los niveles bajos de vitamina D y los niveles elevados de PTH se combinan con un aumento de la VSG, la fosfatasa alcalina sérica y la sospecha de fracturas en las radiografías, esto requiere herramientas de investigación más completas, como una tomografía por emisión positiva (TEP) para buscar posibles sitios de malignidad primaria u otros sitios de compromiso. Se recomienda la electroforesis de proteínas séricas cuando se sospecha mieloma múltiple. También puede ser necesaria una resonancia magnética (RM) para descartar malignidad y grado de afectación de tejidos blandos. La RMN está indicada en pacientes no ambulatorios sin ningún hallazgo en las radiografías. Aunque es costoso, tiene un papel importante en el diagnóstico de FI, ya que el retraso en el diagnóstico de fracturas de áreas con peso puede conducir a la inmovilidad y sus complicaciones asociadas, como trombosis venosa profunda, pérdida de fuerza muscular, infecciones respiratorias, disminución del gasto cardíaco e incluso depresión. El diagnóstico tardío también puede resultar en una terapia más invasiva. Por ejemplo, un cuello femoral SI se diagnostica temprano (antes del desplazamiento) se puede arreglar quirúrgicamente en lugar de requerir una artroplastia total de cadera. El edema característico de la médula ósea se observa en la resonancia magnética, y las líneas de fractura se ven con frecuencia para fracturas de FI y por estrés. Una vez confirmado el diagnóstico y el grado de afectación esquelética, se puede proceder lógicamente con el tratamiento. Cambios en el estilo de vida, como evitar traumas y otras actividades estresantes, modificaciones en la dieta para incluir una dieta rica en vitamina D y una dieta fortificada con calcio. La inmovilización puede ser necesaria durante 6-12 semanas, período durante el cual el paciente es monitorizado de cerca para detectar el agravamiento de los síntomas y nuevas quejas. Si la cicatrización ósea está progresando a un ritmo óptimo y los niveles hormonales se están normalizando, se puede continuar con una estrategia de manejo integral. De lo contrario, una fijación profiláctica y una evaluación adicional pueden ser obligatorias para buscar las causas adicionales de la insuficiencia hormonal. Un alto índice de sospecha de FI junto con modalidades de diagnóstico por imágenes puede llevar al diagnóstico. La sensibilidad de las radiografías para el diagnóstico de FI varía con el sitio. La RMN es una modalidad establecida para la visualización de anomalías de la médula ósea asociadas con el FI y también puede ayudar a diferenciar entre el FI y las fracturas patológicas debidas a infiltración tumoral. Algunas técnicas de diagnóstico por imágenes también pueden ser útiles en el diagnóstico del FI. La TC multidetector de sección delgada permite la visualización directa de la discontinuidad ósea. Gammagrafía ósea aunque sensible para la detección de IFs, es menos específica. La PET-TC con escáneres híbridos es una modalidad próxima en el diagnóstico de este tipo de lesiones. La densitometría ósea es útil para identificar los casos de alto riesgo de posible FI.
Es inminente notar que IF gobierna un área de interés generalizado en ortopedia recientemente. Estas fracturas ocurren como resultado de la fuerza normal al hueso anormal. La capacidad de remodelación ósea se reduce con el avance de la edad y la reducción de los niveles hormonales, lo que hace que la arquitectura interna del hueso sea débil y susceptible a fracturas. En enfermedades como la osteoporosis, la pérdida de fuerza ósea es desproporcionada a la pérdida de masa ósea, ya que se altera la integridad estructural entre las placas óseas. La arquitectura ósea compacta normal se convierte en callos inmaduros que debilitan el hueso y lo exponen a fracturas con una fuerza mínima .
La vitamina D, la PTH y los minerales como el calcio, el fósforo y el fluoruro desempeñan un papel importante en el proceso de remodelación ósea. Es solo una armonía perfecta entre la absorción, el almacenamiento, la liberación y la excreción de estos minerales clave en el cuerpo bajo la influencia de hormonas reguladoras como la vitamina D y la PTH, que pueden mantener una salud ósea saludable. A su vez, estas hormonas están controladas por órganos internos como el hígado y los riñones y factores externos como la ingesta y las interacciones con otras moléculas. Los huesos del cuerpo que soportan peso, como la cadera, el hueso pélvico, la columna vertebral y los huesos largos , son áreas de alto estrés, y cualquier patología en estas regiones en un entorno de bajo estrés debe despertar fuertes sospechas de insuficiencia metabólica. El deterioro neurológico rara vez se detecta en estas fracturas.
Muchos de estos CASOS pasan desapercibidos debido a la falta de conciencia y el alto índice de sospecha por parte de los médicos tratantes. Debido a la rarefacción trabecular preexistente y al retraso en la formación de callos endosteales en los huesos osteoporóticos, los signos radiográficos de fractura, como la esclerosis debida a la compresión trabecular y la formación de callos, rara vez se observan en el IFs . Un FI en el esqueleto axial puede perderse fácilmente, ya que puede estar oscurecido por las sombras de gas intestinal, mientras que en la evaluación general, estas fracturas son solo un hallazgo incidental en una radiografía. Un conocimiento adecuado de su etiología, diagnóstico a través de investigaciones secuenciales canalizadas y métodos de tratamiento ha sido pasado por alto durante mucho tiempo y debe integrarse en nuestra estrategia a largo plazo para tratar estos casos. Un buen examen clínico para localizar la sensibilidad seguido de una resonancia magnética del área relevante facilita el diagnóstico temprano del FI en el hueso osteoporótico. Un diagnóstico precoz de un FI ayuda a decidir el curso definitivo del tratamiento y a obtener un buen resultado.