Discusión
La colecistectomía laparoscópica se convirtió en el método preferido para el tratamiento de la colelitiasis sintomática. La colecistectomía laparoscópica tiene muchas ventajas sobre la colecistectomía abierta estándar: trauma mínimo, disminución del dolor, hospitalización más corta, resultado cosmético satisfactorio, recuperación rápida y regreso al trabajo. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que la colecistectomía laparoscópica se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones en comparación con la colecistectomía abierta estándar, que incluye lesiones en el conducto biliar común, lesiones en las estructuras vasculares y viscerales durante la aplicación de una aguja de Veress y un trocar con desenlaces fatales .
La revisión de la literatura reciente muestra que la incidencia de lesiones en el colédoco es de 0,1-0,6% . Nuzzo et al analizaron complicaciones de colecistectomías laparoscópicas realizadas en 184 hospitales en Italia en el período de 1998 a 2000 y reportaron 235 (o 0,41%) lesiones del colédoco. En el estudio presentado, se reporta un caso de transección del colédoco (0,13%) que fue corregido por coledocoeneteroanastomosis con asa en Y de Roux. Aunque publicaciones recientes llevan a la conclusión de que las lesiones del colédoco se encuentran más comúnmente con el procedimiento laparoscópico, la controversia relacionada con este tema aún está presente . Tanitia e al. se analizaron datos de 13.305 colecistectomías laparoscópicas realizadas durante un período de 13 años y se encontró que 52 (0,32%) casos tenían una transección del colédoco.
A medida que las colecistectomías laparoscópicas adquirieron mayor aceptación, el espectro de complicaciones asociadas con este procedimiento también se hizo más amplio. Las lesiones vasculares son las más comunes, y después de las complicaciones de la anestesia, son la segunda causa de mortalidad y morbilidad en cirugía laparoscópica . Nuestro estudio muestra que hubo 21 pacientes con sangrado de los tejidos adyacentes a la vesícula biliar, 5 de la arteria quística, 4 con sangrado de los ligamentos del hígado y 9 de la pared abdominal durante la colocación de los puertos. Aunque no tuvimos complicaciones vasculares mayores, tuvimos 4 conversiones debido al sangrado.
Las complicaciones biliares y no biliares ocupan un lugar importante en los estudios publicados. Las complicaciones biliares más comunes descritas son lesiones del conducto biliar común, lesiones del conducto hepático derecho y perforación de la vesícula biliar con cálculos derramados. Las lesiones vasculares, las lesiones en el intestino, el diafragma y el neumotórax iatrogénico representan las complicaciones no biliares más importantes.
En nuestro estudio, hubo 14 pacientes con fuga biliar > 50-100 ml / 24 h en el postoperatorio. Otros estudios han demostrado que las lesiones que se observan con mayor frecuencia son lesiones menores en la vesícula biliar y conductos de Luschka con fugas de bilis, sangrados más pequeños con hematomas de la pared abdominal en el lugar del puerto o en los tejidos adyacentes a la vesícula biliar. Aunque las lesiones graves en los grandes vasos sanguíneos, como la aorta, la vena cava inferior o la arteria ilíaca, son raras, están asociadas con una alta tasa de mortalidad . Un estudio de Kaushik R informa que las complicaciones con el sangrado ocurren a una tasa de hasta 10%. En este estudio, analizó 10.320 publicaciones en inglés, y mostró resultados de siete centros médicos de siete autores con más de 1.000 colecistectomías laparoscópicas cada uno. Khan informó de 2 complicaciones con sangrado (0,04%) de 4.975 cirugías laparoscópicas. Marakis G et al reportaron 15 (1,22%) de 1.225, y Kaushik R, 6 (0,49%) de 1.233 colecistectomías laparoscópicas . El sangrado intraoperatorio puede ser causado por la inserción del trocar, la disección de la vesícula biliar y las estructuras del triángulo de Calot. El sangrado postoperatorio puede ser causado por la extracción de clips o ligaduras y debido a la necrosis de la pared causada por efectos de cauterización a término.
La experiencia del equipo quirúrgico con la técnica y el equipo quirúrgico son factores importantes en la prevención de las complicaciones. Los cirujanos que realizaron menos de 100 colecistectomías laparoscópicas tuvieron más complicaciones en comparación con los cirujanos con el mayor número de cirugías . Al contrario, hay otros estudios que muestran que los cirujanos con mayor número de cirugías laparoscópicas tienen más complicaciones .
La perforación de una vesícula biliar con cálculos biliares derramados en la cavidad peritoneal es una complicación frecuente, especialmente cuando se asocia con colecistitis aguda y cálculos biliares más grandes . Z’graggen K et al. se publicó un estudio prospectivo en 10.174 pacientes y se demostró que el 1,4% de las complicaciones se debieron a cálculos biliares derramados. La tasa estimada de perforación de la vesícula biliar es de 10-30%. Duca et al informaron que la incidencia de perforación iatrogénica de la vesícula biliar fue de 1.517 (15,9%) de 9.542 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. En nuestro estudio, reportamos 39 (5.27%) perforaciones iatrogénicas de la vesícula biliar. De ese total, 15 casos (2,02%) se asociaron a cálculos biliares derramados, lo que concuerda con estudios publicados por otros.
Los estudios muestran que las complicaciones más comunes después de cálculos derramados y retenidos en la cavidad abdominal son: abscesos intraabdominales, fístulas y tumefacciones de la pared abdominal . Dasari BVM et al. cálculos derramados reportados en 19,8% de colecistectomías laparoscópicas en su estudio. En nuestro estudio, notificamos acumulaciones de abscesos durante el postoperatorio en 2 casos (0,27%). Requirieron laparotomía y evacuación. Además, informamos que los cálculos biliares derramados durante la cirugía fueron una causa de conversión a procedimiento abierto en 3 casos (10,34% de todas las conversiones).
En publicaciones recientes, la incidencia de lesiones en el intestino varía entre 0,07 y 0,7%. Las lesiones intestinales generalmente son causadas por la inserción del trocar, la disección de adherencias de cirugías anteriores o de la inflamación actual. Con frecuencia, no se reconocen en el intraoperatorio . Algunos autores reportan isquemia intestinal, así como una evisceración de la sección del intestino a través de un puerto . Ninguno de los casos de nuestro estudio tenía lesiones intestinales.
La infección de heridas quirúrgicas es una complicación que ocurre con mayor frecuencia en la colecistectomía abierta en comparación con la colecistectomía laparoscópica . En nuestro estudio prospectivo, reportamos 7 (0,94%) pacientes con infección de herida operatoria. Tres pacientes (0,40%) tenían la hernia incisional, lo que concuerda con estudios publicados por otros investigadores. Boni et al. se informó que las complicaciones incisionales se encontraron con menos frecuencia en las colecistectomías laparoscópicas en comparación con las colecistectomías abiertas (promedio de 1,1 vs.4,0%).
Las hernias en el sitio de inserción del puerto han sido reportadas en muchos artículos con una incidencia entre 0,14% y 22%. Bunting DM analizó 7 estudios publicados en inglés, que se completaron en el período de tiempo entre 1995 y 2010, y que incluyeron 5984 pacientes que se sometieron a colecistectomías laparoscópicas. Este análisis reporta 99 (un promedio de 1,7%) casos de hernia en el sitio de inserción del puerto como complicación postoperatoria. En los 7 estudios incluidos en este análisis, la incidencia de esta complicación postoperatoria varía de 0,3 a 5,4%. Las causas más comunes para el desarrollo de una hernia incisional fueron el aumento del IMC, el diámetro de la duración del trocar de la cirugía, la presencia de una hernia preexistente, la gravedad de la inflamación, el ensanchamiento del puerto para la extracción de la vesícula biliar y la edad del paciente .
En la cirugía laparoscópica moderna, la conversión no se considera una complicación, sino una forma para que el cirujano termine la cirugía de manera segura. Por lo tanto, el cirujano debe tener un umbral bajo para la conversión . En nuestro estudio, reportamos 29 conversiones (3,91%). Las conversiones fueron más frecuentes en hombres (7,98%) que en mujeres (1,99%), lo que concuerda con estudios publicados por otros. Marakis G. et al. se publicaron los resultados de un estudio de 12 años que incluyó a 1.225 pacientes que se sometieron a colecistectomías laparoscópicas. Este estudio reporta 19 complicaciones mayores (1,5%) y 7,4% conversiones. Un metaanálisis de 14.545 colecistectomías laparoscópicas por Yang TF et al. reporta 940 (6.41%) conversiones . Este análisis muestra que la edad avanzada, el sexo masculino, la colecistitis aguda, el grosor de la pared de la vesícula biliar > 3 mm y la historia de cirugías previas son factores predictivos de conversión.
La tasa de conversión reportada en la literatura actual es de 2-15% . En los casos con proceso inflamatorio agudo, las tasas de conversión notificadas aumentan hasta un 35%.
En conclusión, las complicaciones intraoperatorias y las complicaciones postoperatorias asociadas a la colecistectomía laparoscópica tienen sus propias características específicas. Son más comunes en pacientes de edad avanzada, sexo masculino, con niveles elevados de marcadores de inflamación (recuento de glóbulos blancos y PCR), y en casos de colecistitis aguda confirmada por patohistología. Además, un hallazgo ecográfico preoperatorio de empiema de la vesícula biliar, o espesor de pared de la vesícula biliar > 3 mm, sugiere que podría haber una mayor probabilidad de desarrollo de complicaciones. Las complicaciones vasculares mayores, como la lesión del conducto biliar común, el sangrado de la aorta, la vena cava inferior o los vasos sanguíneos ilíacos, son potencialmente mortales y el cirujano debe realizar una conversión. Las conversiones en estos casos no deben percibirse como un fracaso, sino como un procedimiento necesario que aumentará la seguridad del paciente y la probabilidad de un resultado favorable.