DISCUSIÓN
Esta es la encuesta más grande que analiza los datos notificados por los pacientes sobre la prevalencia de una dieta sin gluten en una población occidental con EII. En esta cohorte basada en Internet, casi el 20% de todos los pacientes informaron haber probado una DGF y el 8% estaba intentando actualmente una DGF. Este es un porcentaje significativamente más alto que la prevalencia actual de DGF de 0,5% entre individuos sin enfermedad celíaca en los EE.UU.5 Más de la mitad de los pacientes reportaron mejoría de los síntomas y casi un 40% menos de brotes de EII mientras tomaban una DGF. Esta observación sugiere que en un subgrupo de pacientes con EII, el gluten puede causar síntomas intestinales (diarrea, distensión abdominal, dolor abdominal) y extraintestinales (fatiga, náuseas). Se han descrito efectos similares de una DGF en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII), lo que indica un posible efecto desencadenante de los alimentos que contienen gluten en pacientes susceptibles al gluten.9-11
NCGS se define por la exclusión de la enfermedad celíaca, incluidas las serologías celíacas negativas y / o la arquitectura intestinal normal y las pruebas de alergia al trigo mediadas por inmunoglobulina (Ig)E negativas. Además, para cumplir con los criterios de NCGS, la sintomatología clínica del tipo de síntomas del SII tiene que mejorar después de la abstinencia de gluten y empeorar después de la ingestión de gluten. Actualmente se debate una reacción específica al gluten en pacientes con SGNC.12 Biesiekierski et al mostraron recientemente que el gluten por sí solo podría no ser el culpable de los síntomas de tipo SII en pacientes con GNC previamente diagnosticados, sino más bien la ingesta de carbohidratos de cadena corta de baja fermentación y mala absorción (fermentables, oligo, di, monosacáridos y polioles; FODMAP) puede ser responsable de estos efectos.13 Además, el gluten no provoca una respuesta inflamatoria en el duodeno en pacientes con SGNC.14 Casi el 5% de los encuestados informó el diagnóstico de ECNG. Hasta ahora no se han realizado estudios en pacientes con EII que investiguen las respuestas inflamatorias al gluten en biopsias duodenales o colónicas. Teóricamente, el gluten podría crear un entorno proinflamatorio en el intestino, lo que llevaría a brotes de enfermedad más frecuentes y a la necesidad de terapias más intensas, similares a los pacientes con EII y enfermedad celíaca concurrente.15 Sin embargo, no podemos excluir que una DGF conduzca a una reducción significativa de los FODMAPS dietéticos, como lo demuestran Besiekierski et al., conduce a una mejora de los síntomas gastrointestinales de los pacientes.13 Cabe destacar que un estudio exploratorio ha demostrado que la reducción de los FODMAP en la dieta conduce a una mejora significativa de los síntomas, incluidos el dolor abdominal, la distensión abdominal, los gases y la diarrea en pacientes con EII.16
A los pacientes que mantenían una DGF en el período de tiempo de la encuesta se les pidió que completaran una Prueba de Adherencia Dietética Celíaca de 7 elementos recientemente validada.8 Las puntuaciones aditivas de esta prueba reflejan la adherencia a una DGF y se correlacionan en gran medida con una evaluación dietista estandarizada y parecen superar a las pruebas serológicas. Sin embargo, la prueba no cuantifica la cantidad de ingesta de gluten, sino que apunta a la probabilidad de contaminación por gluten. Más del 40% de los encuestados se mantenían estrictamente a una DGF, mientras que aproximadamente el 25% de los pacientes se encontraron justos o poco adherentes. Curiosamente, de todos los síntomas clínicos, solo la fatiga mejoró significativamente con una buena adherencia. La fatiga en ausencia de anemia ferropénica es un síntoma principal en muchos pacientes con EII.17 Es posible que la fatiga influyera de forma inversa en la adherencia en nuestra cohorte, pero coincidentemente, el empeoramiento de la fatiga también fue el hallazgo más significativo en un estudio de desafío al gluten realizado en pacientes con GNC.9
El haplotipo MHC de clase II HLA-DQ2 y HLA-DQ8 están presentes en casi todos los pacientes con EC y, curiosamente, también se pueden encontrar en el 50% de los pacientes, que están mejorando en una dieta sin gluten, que es más alta de lo que se puede esperar en la población general.6 Estudios en pacientes con síndrome de intestino irritable con diarrea predominante (SII-D) también han demostrado que el portador de HLA-DQ2 responde favorablemente a una dieta sin gluten. De hecho, en el 60% de los pacientes con SII-D HLA-DQ2 positivo, pero sin signos de enfermedad celíaca manifiesta (anticuerpos TTG negativos y sin signos de enfermedad celíaca activa en biopsias obtenidas en el duodeno), los síntomas como diarrea y distensión abdominal mejoraron con una dieta sin gluten de 6 meses en comparación con solo el 12% en pacientes sin HLA-DQ2 positivo.18 Como se especula en pacientes con SGNC, el gluten podría tener un impacto directo en la función de barrera intestinal y en el sistema inmunitario de la mucosa en pacientes con EII con genotipo HLA-DQ-2 o DQ 8.19 En un estudio reciente de Vázquez Roque et al, la permeabilidad del intestino delgado aumentó significativamente en pacientes con SII-D con HLA-DQ2 u 8 positivos en una dieta con gluten (ECG), pero no fue el caso en pacientes con HLA-DQ2 y 8 negativos.11 También ARN expresiones de varias proteínas asociadas con la barrera epitelial en mucosa colónica (zonula occludens-1, occludin y claudina) eran generalmente inferior en los participantes en un MCD en comparación con los participantes, sobre la GFD. Sin embargo, los cambios de expresión de ARN asociados a la dieta solo alcanzaron significación estadística en los participantes del estudio, que se encontró que tenían un estado positivo HLA-DQ 2 u 8. El HLA-DQ2 o DQ8 no se encuentra en frecuencias más altas en pacientes con EII, pero sería fascinante evaluar las asociaciones de estos haplotipos con la respuesta a una dieta sin gluten en pacientes con EII en estudios prospectivos.20 Además, el grado de inflamación intestinal en pacientes con EII no celíacos podría verse influenciado por los inhibidores de la α-amilasa / triptasa (ATIs) sin gluten recientemente identificados, que se pueden encontrar en el trigo y los cereales relacionados. Estos ATI son potentes activadores de la respuesta inmune innata a través del receptor tipo Toll 4, lo que conduce a la regulación ascendente de citoquinas proinflamatorias in vitro e in vivo.21
Los datos notificados por los pacientes con base en la cohorte CCFA partners tienen varias limitaciones, como se señaló recientemente.22 CCFA-Partners es una muestra voluntaria de pacientes y, por lo tanto, los hallazgos descritos anteriormente pueden no reflejar hábitos alimenticios similares en todos los pacientes con EII. Para abordar la posibilidad de sesgo de selección dentro de la muestra que completó el cuestionario de GFD, comparamos las características de aquellos que completaron el cuestionario con las de la cohorte de Socios de CCFA en general y no encontramos diferencias clínicas significativas. Dado que el estudio se basó en un único cuestionario sin recoger muestras de sangre, no descartamos la enfermedad celíaca oculta con pruebas serológicas de transglutaminasa tisular, ni pudimos determinar el estado de HLA DQ2 o DQ 8. Estudios previos han demostrado que la prevalencia de la enfermedad celíaca en pacientes con EII es comparable a la prevalencia en la población no con EII.15, 23 El hallazgo de que el 0,6% de los pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca es comparable a la prevalencia de enfermedad celíaca del 0,7% reportada actualmente (incluidos los casos diagnosticados y no diagnosticados) en los Estados Unidos.24 Actualmente, la mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca en los EE.UU. no están diagnosticados, pero dado que los pacientes con EII sufren de síntomas gastrointestinales similares a los de muchos pacientes con enfermedad celíaca, es muy probable que en el contexto del estudio de diagnóstico para la EII, la enfermedad celíaca simultánea se diagnostique mediante pruebas serológicas o endoscópicas.
En conclusión, la alta prevalencia de DFG en la cohorte CCFA Partners sugiere fuertemente un papel potencial de esta dieta en el manejo terapéutico complementario de subgrupos de pacientes con EII. La prueba de DGF en la práctica clínica en pacientes con síntomas intestinales significativos, que no solo se explican por el grado de inflamación intestinal, tiene el potencial de ser un enfoque terapéutico seguro y altamente eficiente después de las pruebas adecuadas para la enfermedad celíaca. También se justifica seguir investigando los posibles mecanismos de empeoramiento de la inflamación intestinal mediada por gluten en pacientes susceptibles con EII.