Discusión
La aspiración con bario es típicamente accidental. Cuando ocurre, las radiografías de tórax y los exámenes de TC de alta resolución posteriores a la aspiración producen imágenes sorprendentes debido al alto número atómico de bario (z 56) con una alta absorción de rayos X asociada que produce una apariencia «blanqueada».
La aspiración de cantidades menores de bario durante los procedimientos de diagnóstico es común y parece no ser clínicamente significativa. La aspiración de cantidades significativas de bario en bebés es rara y no hay consenso en la literatura sobre cómo manejar dicha aspiración. Es importante destacar que no hay un consenso claro en cuanto al efecto del bario inhalado en los pulmones.
Este caso ilustra dos puntos clave. En primer lugar, destaca las limitaciones de las técnicas de imagen para diferenciar la aspiración primaria de la secundaria, especialmente en los más jóvenes. Si bien la fístula era grande en este caso (3,8 mm), las fístulas pequeñas de tipo H pueden ser difíciles de identificar en los estudios de contraste. Un estudio de contraste negativo no excluye el diagnóstico de fístula y la visualización directa por broncoscopia debe considerarse seriamente si hay antecedentes consistentes de síntomas respiratorios relacionados con los alimentos. La visualización puede realizarse con un broncoscopio rígido o flexible. Sea cual sea el instrumento que se utilice, los puntos clave son que las fístulas suelen ser más altas en la tráquea de lo esperado y se requiere una habilidad significativa para identificar una fístula, ya que la abertura de la fístula en la pared posterior de la tráquea puede ser muy pequeña u ocluirse con moco. Las fístulas pequeñas de tipo H se pueden pasar por alto fácilmente.
Obtener orientación de la literatura para predecir el curso clínico y planificar el manejo de nuestro paciente resultó decepcionante. No ha habido series de casos sustanciales que proporcionen un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento de la aspiración de bario en niños. Esto tal vez sea de esperar cuando la aspiración significativa de bario es un evento poco común. La revisión de la literatura disponible incluyó la búsqueda de bases de datos electrónicas, incluidas EMBASE, MEDLINE y PUBMED. Solo se consideraron los artículos escritos en inglés. La estrategia de búsqueda incluyó la búsqueda por separado de los siguientes términos: baritosis, aspiración con bario, aspiración con contraste, hendidura traqueo-esofágica y broncografía con bario.
Las consecuencias de la aspiración de bario son variadas e influenciadas por la edad del paciente, el estado clínico preexistente, la concentración del bario utilizado (3, 4), el volumen aspirado y la aspiración concomitante del contenido gástrico (5). El patrón de distribución del bario dentro del árbol traqueo-bronquial y el pulmón, a su vez, está determinado por la postura del sujeto en el momento del estudio y los mecanismos de eliminación, como la tos, la eliminación de la escalera mecánica mucociliar y la ingestión celular.
A diferencia de nuestro paciente que no mostró signos o síntomas agudos, otros informes de casos, principalmente en adultos, describen dificultad respiratoria aguda, neumonitis, sepsis e incluso muerte (6, 7). En muchos de estos casos, es difícil separar el efecto del bario en el pulmón del contenido gástrico aspirado. Dado que nuestro paciente todavía era neonato, es menos probable que el contenido gástrico sea ácido y, por lo tanto, menos probable que cause lesiones pulmonares relacionadas con la aspiración (8). López-Castilla et al. se describió a un niño de 2 meses de edad con reflujo gastroesofágico que desarrolló dificultad respiratoria aguda y un requerimiento de oxígeno después de la aspiración de bario después de un estudio de contraste (3). Se realizaron diez lavados broncoalveolares fibroópticos para eliminar el bario. Los autores afirmaron que se recuperó bario, pero no se cuantificó la cantidad. Una tomografía computarizada del tórax 4 meses después del episodio todavía mostró densidades residuales significativas de bario y micro-nodulares. A pesar de ello, los autores concluyeron que el lavado broncoalveolar terapéutico era obligatorio después de la aspiración con bario. Wani y Yeola, en un reporte de caso de aspiración de bario en un adulto, adoptaron el punto de vista contrario y recomendaron no realizar el lavado broncoalveolar argumentando que puede diseminar el bario más dentro del sistema broncoalveolar (9).
Los informes de casos sobre los efectos a largo plazo de la aspiración con bario proporcionan información variable. Pequeñas cantidades de bario son generalmente bien toleradas en el árbol bronquial. Una vez aspiradas, las partículas de bario que no se expulsan o eliminan mediante la eliminación mucociliar se acumulan en los espacios alveolares (10). Voloudaki et al., utilizando tomografías computarizadas de alta resolución, concluyó que es probable que las partículas de bario sean fagocitadas por macrófagos alveolares y que potencialmente puedan causar fibrosis intersticial al cruzar hacia el tejido intersticial alveolar o peribronquial (11). Estos autores reportaron engrosamiento de septos interlobulares, quistes subpleurales y microcódulos centrilobulares junto con partículas de bario en una distribución subpleural en un adulto 1 año después de la inhalación de bario. Concluyeron que el bario es capaz de producir fibrosis silenciosa clínicamente leve. Venkatraman et al. cambios intersticiales peribronquiales reportados después de la aspiración con bario (12). Por el contrario, Marchiori et al. baritosis descrita en la que las partículas inhaladas permanecen en los pulmones durante años sin producir síntomas, interferencia con la función pulmonar, o riesgo de desarrollar infecciones pulmonares o bronquiales u otra enfermedad torácica (13).
Antes de la introducción de TC de alta resolución para el diagnóstico de bronquiectasias, se realizaban frecuentemente broncogramas de bario e incluso de contraste oleoso. Wilson et al. se informó de que la broncografía con bario en perros dio lugar a una reacción inflamatoria transitoria leve, que fue reemplazada rápidamente por una reacción suave a un cuerpo extraño (14). También informaron sobre 16 casos de broncografía con bario en humanos y no encontraron efectos adversos, ni agudos ni crónicos. Concluyeron que el sulfato de bario en el pulmón se comporta como un cuerpo extraño relativamente inerte (14). Shook y Felson describieron 19 casos, incluidos 3 niños, en los que el bario se atomizó en el pulmón con fines de broncografía (15). Teixeria y Texieria informaron sobre más de 200 broncogramas de bario en humanos sin un solo acontecimiento adverso (16). Nelson et al. se informó de un estudio invaluable en el que 89 pacientes se sometieron a broncografía con sulfato de bario a intervalos de hasta 6 meses antes de la resección pulmonar (17). No hubo evidencia de cambios pulmonares fibróticos histológicos hasta 6 meses después de los broncogramas.
Otra evidencia de la naturaleza bastante benigna del bario en los pulmones proviene de Doig, que describió nueve casos de baritosis en trabajadores de fábricas expuestos al polvo de bario (18). Basándose principalmente en pruebas de función pulmonar, describió la baritosis como una neumoconiosis benigna. Informó de la eliminación parcial de los cambios radiográficos durante 9 años después de que cesara la exposición.