DISCUSIÓN
Nuestro estudio sugiere que la endometriosis sintomática y los fibromas uterinos sintomáticos aparecen juntos. Casi el 20% de las pacientes con fibromas sintomáticos también tenían endometriosis. Por otro lado, el 26% de las pacientes con endometriosis sintomática también tenían fibromas. En el grupo de control, ninguna de las pacientes presentaba tanto endometriosis como fibromas uterinos. A pesar de que la prevalencia de endometriosis y fibromas parecía coincidir, ambos fueron factores independientes asociados con la subfertilidad en este conjunto de datos.
De manera similar a nuestros resultados, Hemmings et al. se encontró que las pacientes operadas por endometriosis tenían fibromas con más frecuencia que las que no tenían endometriosis, y se sugirió que esto se debía a la dependencia hormonal y los cambios en la presión intrauterina durante la menstruación que llevaban a un aumento del flujo menstrual retrógrado. En un estudio publicado recientemente, a la mayoría de las pacientes con fibromas uterinos sintomáticos también se les diagnosticó endometriosis. Existe la hipótesis de que un estado hiperestrogénico podría tener un papel en el desarrollo de fibromas y endometriosis. Parece que las células fibroides uterinas expresan significativamente la aromatasa, lo que resulta en concentraciones tisulares elevadas de estrógenos en los nódulos fibroides en comparación con el miometrio circundante. Al igual que los fibromas uterinos, se ha demostrado que el tejido endometriótico expresa aromatasa y produce estrógeno independientemente de los ovarios. Hay dos informes de casos de crecimiento rápido de fibromas y endometriosis, y se ha sugerido que esto es el resultado de un estado hiperestrogénico. Además, el papel de los estrógenos se ve respaldado por el hecho de que ni los fibromas ni la endometriosis aparecen antes de la edad de inicio de la fertilidad, y durante la menopausia los síntomas de ambas enfermedades disminuyen.
Las mujeres con endometriosis y fibromas uterinos tuvieron menos embarazos y partos que los sujetos del grupo de control. Es bien sabido que la prevalencia de ambas enfermedades aumenta entre los pacientes que buscan tratamientos de infertilidad, aunque no está claro cómo estas enfermedades causan infertilidad. Debido a que nuestros resultados indicaron la conexión entre las prevalencias de endometriosis y fibromas, queríamos evaluar si estas enfermedades se asociaban de forma independiente con la subfertilidad o no. Según el Instituto Nacional de Salud y Bienestar, en 2007 el 90% de las mujeres finlandesas dieron a luz a su primer hijo antes de los 35 años de edad. Dado que todos los pacientes de nuestro conjunto de datos tenían 35 años o más, determinamos que la subfertilidad no tenía partos en el momento de su operación.
Nuestro análisis reveló que tanto el diagnóstico de endometriosis como el de fibromas uterinos se asociaron de forma independiente con la nuliparidad, lo que sugiere que el diagnóstico de cualquiera de los dos parece estar relacionado con la subfertilidad. La relación causal entre la endometriosis y la fertilidad reducida es indeterminada, aunque se ha demostrado que la prevalencia de endometriosis entre mujeres infértiles es significativamente mayor. Nuestros resultados con respecto a esta relación van de la mano con los resultados anteriores. Las pacientes nulíparas presentaron endometriosis 6,8 veces más a menudo que las que tuvieron al menos un parto.
Las mujeres con fibromas uterinos de cualquier lugar del útero tienen tasas más bajas de embarazos, implantes y partos diagnosticados clínicamente, y su tasa de abortos espontáneos es más alta. Especialmente los fibromas submucosos tienen una relación con estas tasas, pero los fibromas intramurales también lo tienen. El tamaño de los fibromas no parece tener un papel en los resultados de fertilidad. Nuestros resultados fueron similares. Las pacientes nulíparas tenían fibromas uterinos 3,8 veces más a menudo que las que tuvieron al menos un parto. Debido a la falta de información, no pudimos analizar la subfertilidad debido a la ubicación y el tamaño de los fibromas.
La prevalencia de endometriosis y fibromas uterinos es muy difícil de examinar, porque ambos tienden a tener una naturaleza asintomática. Para diagnosticar fibromas o endometriosis, se requiere un examen más amplio que un chequeo médico básico. Los fibromas uterinos se diagnostican mediante un examen ecográfico estándar y la endometriosis mediante un examen laparoscópico. Esto significa que la selección de pacientes para el grupo de control en este tipo de entorno de estudio es un desafío. Debido a que el diagnóstico confiable de endometriosis requiere laparoscopia, el mejor grupo disponible para controles consistió en pacientes sometidas a laparoscopia para esterilización tubárica. Además, muy pocas mujeres buscan la esterilización de trompas después de los 45 años, lo que explica el bajo número de controles en nuestro estudio en este grupo de edad.
Otro desafío en el estudio de la endometriosis y los fibromas uterinos juntos es la edad de las pacientes. Las edades de diagnóstico difieren entre sí. Por lo tanto, el límite de edad más bajo se fijó en 35 años, de modo que la endometriosis seguiría existiendo y, por otro lado, los fibromas ya habrían comenzado a aparecer. Sin embargo, existe la posibilidad de que una paciente haya tenido endometriosis antes y, cuando se diagnosticaron los fibromas, la endometriosis se habría secado.
En conclusión, el presente estudio mostró una asociación entre la prevalencia de endometriosis sintomática y fibromas uterinos sintomáticos en mujeres de 35 años o más. Ambas enfermedades parecen estar relacionadas con el aumento de la subfertilidad independientemente una de la otra.