DISCUSIÓN
La acumulación de cantidades milimolares de 5-oxoprolina se identificó por primera vez en niños con ciertos defectos enzimáticos hereditarios que afectan el ciclo γ-glutamilo (deficiencia de glutatión sintetasa y deficiencia de 5-oxiprolinasa) (Figura (Figura 11). Estas anomalías hereditarias son extremadamente raras. Más recientemente, la acumulación de 5-oxoprolina se ha identificado como un trastorno adquirido en varios entornos clínicos.
la Gamma-glutamil ciclo.
La mayoría de los pacientes adultos con acidosis adquirida de 5-oxoprolina tienen antecedentes de uso crónico de paracetamol (4, 5). La ingestión crónica de paracetamol se ha asociado con una reducción de los niveles plasmáticos de glutatión (6) y una elevación de los niveles de 5-oxoprolina en suero y orina. Sin embargo, aún no se ha definido la explicación mecanicista exacta. Publicaciones previas sugieren que la acidosis adquirida con 5-oxoprolina ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres, posiblemente debido a diferencias de género en las actividades enzimáticas del ciclo γ-glutamilo (7). Las mujeres también pueden ser más propensas a desarrollar este trastorno porque pueden ser más propensas a ingerir acetaminofén de forma crónica para diversas afecciones dolorosas.
Los pacientes que desarrollan acidosis de 5-oxoprolina asociada con el uso crónico de paracetamol generalmente presentan niveles terapéuticos o bajos de paracetamol. Este trastorno debe distinguirse de la acidosis metabólica aguda que se desarrolla en pacientes con intoxicación por paracetamol y necrosis hepática. Si esos individuos desarrollan una acidosis metabólica, casi siempre es un ácido láctico y está relacionado con el daño mitocondrial.
Los pacientes que desarrollan acidosis metabólica con brecha aniónica grave a partir de una acumulación de 5-oxoprolina relacionada con la ingestión crónica de paracetamol generalmente tienen otras afecciones que parecen predisponer a este problema. Incluyen desnutrición, embarazo, dieta vegetariana, sepsis, insuficiencia renal crónica y/o disfunción hepática, especialmente enfermedad hepática que resulta del consumo crónico de alcohol (5). También se han implicado varios antibióticos (netilmicina y flucloxacilina) y el medicamento antiséptico vigabatrina.
Esta forma de acidosis metabólica a menudo responde rápidamente a la expansión de fluido extracelular con dextrosa que contiene solución salina. La acetil cisteína (Mucomyst) también se ha propuesto para el tratamiento de esta acidosis metabólica porque repone rápidamente los niveles de glutatión.
En conclusión, la acidosis metabólica debida a 5-oxoprolina es un trastorno cada vez más reconocido y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes con acidosis metabólica con alto desfase aniónico inexplicable. La sospecha debe aumentar cuando se presenta acidosis en mujeres que han ingerido acetaminofén de forma crónica. Los análisis de orina para ácidos orgánicos están disponibles en el Instituto de Enfermedades Metabólicas del Centro Médico de la Universidad de Baylor.